甲方：
乙方：
甲乙二人于20__年_月_日晚在___，酒后发生口角致使甲方在床头把乙方头部碰破，甲乙双方系关系，以前无任何恩怨。
事后甲乙双方和解自己协商，达成以下协议：
1、甲方在医院付给乙方医药费元，在又另给乙方药费元，此款甲方已结清;
2、甲方于20__年_月_日下午在围场又给乙方买药元，此款已结清;
3、经双方进一步协商，甲方于20__年_月_日上午一次性付给乙方医药等费用元;
4、自签订此协议之日起乙方无论身体有任何不适与甲方无任何关系;
5、此协议一式两份，自签订此协议之日起生效;
甲方：
乙方：
证明人：
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