维普资讯 http://www.cqvip.com 早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用 黄秀君龚武陵 宜章县人民医院消化科湖南宜章４２４２００ 摘要 目的探讨重症急性胰腺炎患者早期实施肠内营养（ＥＮ）的安全性、可行性及有效性。 方法本组３ ８例患者分为４ ８小时开始ＥＮ的早期组和７天开始ＥＮ的后期组，均经采用荷兰纽 迪西亚制药有限公司生产的螺旋式鼻空肠管，鼻空肠管置入采用常规置入法、ｘ线引导或胃镜 辅助置入法持续滴注肠内营养液，并由肠外营养逐步过度到ＥＮ。测定两组患者的耐受性指标（血 淀粉酶、血糖及肝功能）、有效指标（血浆白蛋白）并观察临床症状：有无腹痛及腹部体征。结 果耐受性指标两组均在正常范围，而有效性指标提示早期组的血浆白蛋白值升高较快、低蛋 白血症的纠正比后期组早，两组均无腹痛等现象。结论提示重症急性胰腺炎患者早期实施ＥＮ 是安全、可行和有效的，它能提高治愈率，在治疗中起到重要的作用。 关键词重症急性胰腺炎早期肠内营养 Ｅａ ｒ Ｉ Ｙ Ｅｎｔｅ ｒｅ Ｉ Ｎｕｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏｎ ｉ ｎ Ｐａｔ ｉ ｅｎｔｓ Ｗ ｉ ｔｈ Ｓｅｖｅ ｒｅ Ａｃｕｔｅ Ｐａｎ— Ｃ ｒ ｅａｔ ｉ ｔ ｉ Ｓ Ａｐｐ Ｉ ｉ ｃａｔ ｉ ｏｎ ＨＵＡＮＧ Ｘｉｕｊｕｎ ＧＯＮＧ Ｗｕｌ ｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｙｉｚｈａｎｇ ｃｏｕｎｔｙ，Ｈｕｎａｎ ４２４２００， Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔ ｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｓｕｍｍａｒｙ ０ｆ ｐａｔｉｅｎｔＳ Ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉ Ｓ ｅａｒｌｙ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＥＮ）ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ，ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ ＴｈｉＳ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ３８ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉＶｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ４８ ｈｏｕｒｓ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｅａｒｌｙ ＥＮ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｅｖｅｎ ｄａｙｓ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｌａｔｅ ＥＮ ｇｒｏｕｐ，ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｕｓｅｄ Ｈｅｌａｎｎｉｕ ＤｉＸｉＹａ ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＳ Ｌｉｍｉｔｅｄ ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｉｒａｌ ｎｏｓｅ ｊｅｊｕｎｕｍ ｔｕｂｅ，ｎｏｓｅ ｊｅｊｕｎｕｍ ｔｕｂｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ＵＳｉｎｇ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｈｏｍｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ，Ｘ—ｒａｙ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｏｒ ｅｎｄｏｓｃＯｐｙ—ａｓＳｉｓｔｅｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｏｖｅｒ ｂｙ ｔｈｅ ＥＮ．Ｉｎ ｇｒｏｕｐ ２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ（ｂｌｏｏｄ ａｍｙｌａｓｅ， ｂｌｏｏｄ ｓｕｇａｒ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ），ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ（ｐｌａｓｍａ ａｌｂｕｍｉｎ），ａｎｄ ｏｂｓｅｒ— ｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ：ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ ａｎｄ ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｓｉｇｎｓ ｔｈｅｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ２ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｎｏｒｍａｌ ｒａｎｇｅ，ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ｅａｒｌＹ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ Ｇｒｏｕｐ ｏｆ ｐｌａｓｍａ ａｌｂｕｍｉｎ ｖａｌｕｅｓ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｆａｓｔｅｒ，ｈｙｐｏｐｒｏｔｅｉｎｅｍｉａ ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ｅａｒｌｉｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｌａｔｅ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｈａｄ ｎｏ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ，ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｐｈｅｎｏｍｅｎａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉＳ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＥＮ ｉＳ ｓａｆｅ，ｆｅａｓｉｂｌｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｉｔ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｐｌａｙ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉＳ ｅａｒｌＹ Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ 中图分类号：Ｒ５ ７６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１ ００７—１２４５（２ ００８）０２—００１２—０４ ｌ２ 维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００８年第１４卷第０２期（半月ＴＵ） 重症急性胰腺炎（Ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ 胀减轻，肠鸣音恢复）后进行ＥＮ治疗。４８小时 ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉＳ，ＳＡＰ）是一种非常凶险的疾病，占 即开始给予ＥＮ者１Ｏ例，为早期组，第７天开始给 胰腺炎发病率的２０％￣３０％，可引起重要脏器功能衰 予ＥＮ者２８例，为后期组； 采用荷兰纽迪西亚制 竭和局部并发症，病程冗长，病死率高达２７％￣４５％ 药有限公司生产的螺旋式鼻空肠管，鼻空肠管置入 ［１］。ＳＡ Ｐ患者处于高代谢、高消耗状态，蛋白 采用常规置入法、ｘ线引导或胃镜辅助置入法，并 经Ｘ线透视证实鼻空肠管位于屈氏韧带３０￣４０ ｃｍ 处后固定外端，当日先滴注生理盐水或５％葡萄糖 盐水２５０￣５００ ｍｌ以使肠道适应及促进肠道运动， 质分解率高，营养储备迅速消耗，再加上长期禁食， 更加重营养不良，导致机体免疫功能下降。营养支 持目前是公认的治疗ＳＡＰ的重要手段，因肠内营养 （ｅｎｔ ｅｒａ１ ｎｕｔｒｉｔｉ０ｎ，ＥＮ）可改善肠黏膜屏 之后给予肠内营养剂，遵循“容量从少到多、速度 障，减低细菌和毒素移位、从而降低多脏器功能不 从慢到快、浓度由稀到浓”的原则，逐渐加量至 全综合症及胰腺感染发生率被临床医生所推崇。本 １５００～２０００ ｍｌ／ｄ，滴速１００～１２５ ｍｌ／ｈ。同时 组３８例患者尝试早期ＥＮ治疗，取得了满意的疗效， 现报告如下。 １资料与方法 可逐渐过渡通过肠内营养灌输米汤、牛奶、果汁、菜 汤等。治疗期间注意观察患者腹部情况、生命体征。 本研究有３例患者出现腹泻，经减慢营养液滴速、减 １．１病例选择２００２年１月￣２００６年１２月 低其浓度后均很快消失，未予特殊处理。 １．３观察指标 本院住院的ＳＡＰ患者共３８例，临床诊断均符合中华 医学会制订的关于重症胰腺炎的诊断及分级标准 。１．３．１耐受性指标给ＥＮ后第１、３天检测 其中男２ ２例，女１ ６例，年龄３ ０～７ ５岁， 血清淀粉酶、血糖浓度及肝功能，同时观察患者 平均５３．４岁。发病原因：胆源性２０例；酒精性６ 有无腹痛及腹部体征。１．３．２有效性指标病程第２天和实施ＥＮ后 例；暴饮暴食５例；高血脂３例；不明原因４例。随 机分成两组，观察组（早期组）１Ｏ例，对照组（后期 第７天、第１４天分别测定血浆白蛋白水平。１．４数据处理 组）２８例。两组患者在性别、年龄、临床症状及实验 室检查等方面差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２治疗方法所有患者按常规治疗要求进 行，主要包括禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂抑酸 治疗和生长抑素类似物抑制胰腺外分泌、补液维持 水电解质酸碱平衡、使用抗生素防治感染、输人血 结果用（ ±Ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验。 ２结果 ２．１耐受性指标 结果见表１，可见早期组与后期组的耐受性指 标均在正常范围。 ２．２有效性指标 白蛋白或血浆维持有效循环血量、中药皮硝腹部外 敷以促进炎症和渗出液的吸收、生大黄保留灌肠或 胃管内注入以促进肠蠕动及减少肠道细菌过度繁殖 等。除常规治疗外，在入院后４８小时内患者一般 情况稳定，肠功能恢复（有肛门排气、排便，腹 结果见表２，可见早期组的血浆白蛋白值升高 比后期组快，低蛋白血症的纠正比后期组早。 ２．３并发症发生与死亡情况 结果见表３。由表３可见，早期组各种并发症 表１ 两组耐受性指标测定结果（ ±ｓ） １３ 维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００８年第ｌ４卷第Ｏ２期（半月刊） 发生率明显低于后期组，且无１例死亡；而后期 组之死亡率为３５．７％。 ３讨论 的重要措施。ＥＮ增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动， 预防肠源性感染和ＭＳＯＦ。防止禁食状态下出现的肠 道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞 因子介导的高代谢状态，ＥＮ还能降低机体对内毒 素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预 后。通过肠黏膜与营养素的接触，可以直接向肠 重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是一种起病急、病 情重、并发症多、死亡率高的疾病，其死亡率高 与全身炎症反应综合征、感染和菌血症密切相关。 随着对ＳＡＰ患者内科综合治疗技术的提高，降低了 黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧 全身反应综合征引起的第一个死亡高峰，但并没有 化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维 显著降低由感染引起的第二个死亡高峰。研究表 持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态 明，ＳＡＰ ８０％以上患者的死因为胰腺坏死组织继发 改善肠道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎 感染及感染相关的器官衰竭：（１）有明确的证据证明 症反应。防止肠道细菌失平衡而造成的肠源性败血 这一继发细菌感染是由于发生ＳＡＰ时，由于炎症反 症和小肠绒毛萎缩。ＫａｌｆａｒｅｎｔＺＯＳ等的研究显 应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、 示，肠内营养显著降低了总的并发症（包括脓毒 肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺 症）的发生，费用及住院时间明显缩短。（３）肠内 乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损 营养是否能使得胰腺休息曾是一个具有争议的问 伤，发生肠道衰竭。肠屏障衰竭，由肠动力改变 题，长期以来普遍认为肠内营养刺激胰腺分泌，不 引起的细菌过度生长和免疫抑制共同作用，导致细 利于病情。但实验数据证明并非如此。Ｒａｇｉｎｓ等［ ］ 菌及内毒素易位，肠源性细菌到达胰腺，造坏死 的实验第一次证实了肠内营养输入的位置是决定胰 成胰腺组织的继发感染。胰腺及胰腺周围组织坏死 腺是否受刺激的关键因素。他在实验中发现，胃内 继发感染与脓毒症及ＭＳ０Ｆ的发生密切相关。因 营养给予增加胰腺碳水化合物和蛋白酶的输出，十 此，如何预防或逆转肠黏膜屏障的损伤有着重要意 二指肠营养仅增加容量输出，而空肠营养时胰腺分 义。（２）长期禁食和ＴＰＮ一方面不利于肠道功能的恢 泌胰液的三种成分没有明显增加，故远离屈氏韧带 复，甚至可削弱肠道屏障功能，促进肠道菌群过 的空肠营养能够避免头相、胃相、十二指肠相的胰 度增生，诱发肠道细菌移位，从而使腹腔感染机 腺外分泌刺激，有利于病情恢复，并能保持胰腺相 会增加；另一方面，长期禁食可导致微量元素的 对静止，以利恢复。国内陈洁等［５］通过实验观察 缺乏，不利于患者康复，甚至可引起韦尼克脑病 早期肠内营养（ＥＮ）对急性坏死性胰腺炎犬肠屏障 （ｗｅｍｉ ｃｋｅ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ）或胰性脑病的发 功能的影响，结果发现光镜下ＳＡＰ状胰腺组织炎症 生。因此对于ＳＡＰ患者，目前多主张尽早给予ＥＮ治 细胞浸润 间质出血和腺泡坏死，而ＥＮ组较ＴＰＮ组 疗［ 。ＥＮ能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭 程度轻。因而，早期对重症胰腺炎进行肠内营养不 表２两组患者不同时相血浆白蛋白测定结果（ｇ／Ｌ。 ±Ｓ） 注：・与后期组比较，Ｐ＜０．００１ 表３两组并发症发生及死亡情况 １４ 维普资讯 http://www.cqvip.com
国际医药卫生导报２００８年第ｌ４卷第０２期（半月刊） 会加重病情，研究表有ＴＰＮ７天后小肠粘膜结构和功 ｄｅｎｃｅ ｂａ ｓｅｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｔ ｔｈｅ ｌ ｉ ｔｅｒａｔｕｒｅ 能大部分丧失，加入谷氨酰胺的ＴＰＮ患者肠道大分 ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１ ９９９，２５（２）： 子通透性显著增高，分泌型Ｉｇｈ降低，肠上皮细胞 １４６—１ ５６ 的有丝分裂、过氧化物的产生和腹膜巨噬细胞的吞 ［２］中华医学外科学会胰腺学组．急性重症胰腺 噬作用均降低，细菌和内毒素移位到系膜淋巴结的 炎临床诊断及分组标准［Ｊ］．中华外科杂志， 发生率增加，肠道免疫监视功能下降，Ｇ一菌和真菌 １ ９９ ７，３５（１ ２）：７７ ３—７７５ 感染的机会增加，在坏死性胰腺炎坏死组织中很易 ［３］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．中 检测到这些病原体，这可能与发病第１周应用ＴＰＮ 国急性胰腺炎诊治指南（草案）［Ｊ］．胃肠病 或预防性广谱抗生素有关［６］。本组于入院后４８内 学，２００４，９（２）：１ １ ０—１ｌ２ 一般情况稳定，肠功能恢后进行ＥＮ治疗观察结果 ［４］Ｒａｇｉｎｓ Ｈ，Ｌｅｖｅｎｓｏｎ ＳＭ，Ｓｉｎｇｅｒ Ｒ，ｅｔ 表明是安全可行的，血淀粉酶无反跳升高，患者 ａ１．Ｉｎｔ ｒａ ｊｅｊｕｎａ１ ａｄｍｉｎｉ Ｓｔ ｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎ 无腹痛发生。提示早期实施ＥＮ对胰腺的分泌影响 ｅ１ｅｍｅｎｔａ１ ｄｉｅｔ ａｔ ｎｅｕｔ ｒａ１ ｐＨ ａＶＯｉ ｄｓ 不大，其效果优于后期实施ＥＮ组。本组资料结果 ｐａｎｃｒｅａｔ ｉｃ Ｓｔ ｉｍｕｌａｔ ｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ， 还显示： 早期实施ＥＮ组血浆白蛋白值升高较快、 １ ９ ７ ３，１ ２ ６：６ ０６ 低蛋白血症的纠正比后期组早，且并发症发生率在 ［５］陈洁，王兴鹏，刘丕．持续性早期肠内营养 ＥＮ早期组明显减少。在后期组２８例中死亡１０例， 对急性坏死型胰腺炎犬肠屏障功能的影响 而早期组１０例无１例死亡。由于两组患者病情不 ［Ｊ］．中华医学杂志，２００４，８４（２０）：１ ７ ２６ 同，早期ＥＮ对降低死亡率的作用有待进一步探 ［６］冯茂辉，夏穗生，薛亲波．重症急性胰腺炎早 讨。 总之，作为ＳＡＰ综合治疗重要手段之一的ＥＮ 期肠内营养支持的研究进展［Ｊ］．国外医学 具有可行、安全、易操作、经济等特点，合理 外科学分册２００２，２ ９（２） 应用有助于改善机体营养状况，提高治愈率，值 得临床推广使用。 收稿日期：２００７—１１—０１ 参考文献 责任编辑：金圣淄 ［１］ＷｙｒＣＯ１ １ ＤＬ．Ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｎｅｃｒｏｔ ｉ Ｓ ｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔ ｉ ｔ ｉ ｓ：ａｎ ｅｖｉ— 带锁髓内钉静力与动力固定治疗股骨胫骨骨折临床疗效 分析 叶淦湖 谭平先 李健 任绍东 钟志龙 陈 坚 周植森 东莞市常平医院骨科广东东莞５２３５７３ ｚ广州医学院第三附属医院骨科 广东广州 ５１０１５０ 摘要 目的探讨带锁髓内钉静力与动力固定治疗股骨、胫骨骨折的临床疗效。方法１ ９ ９ ８ 年１ ０月～２００５年１ ２月应用带锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折，资料齐全且可以随访的病例共１ ０２ 例，其中男６ ６例，女３６例。年龄１ ８～７ ６岁，平均４２岁，股骨骨折４７处，胫骨骨折６ ５处。按 Ａ０分类方法：Ａ型３ ９处，Ｂ型５ １处，Ｃ型２ ２处。静力固定７ ４处，动力固定３ ８处。结果平 １５