ｌ誊 泛学诼 ２Ｏ１３ Ｖｏ１．１４ Ｎｏ．２ 临床研究与经验 的病理关键，效果显著，值得推广，但其确切的机制 还有待进一步深入探讨。 参考文献 阻断疼痛一肌紧张一疼痛恶性循环链，使颈肩部疼痛 减轻 ］，从而达到“松则通，通则不痛”之目的。另一 方面“肌肉起止点推拿法”可调整颈肩部肌群的协调 平衡，疏通经络、调和气血、舒筋解痉、扶正祛邪，以 调整颈关节和周围软组织的关系，增强颈椎的稳定 ［１］张学梅，王芬．温通针法治疗颈肩综合征疗效观察［Ｊ］．上海针灸 杂志，２００９，２８（１１）：６４５—６４７． 性，解除颈肩综合征的症状，最后达到“骨正筋柔，筋 柔骨正”。 ［２］张文兵，霍则军．肌肉起止点疗法一反阿是穴［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社，２００３． “肌肉起止点推拿法”治疗颈肩综合征，以解决 局部疼痛和关节运动障碍为目的，针对颈肩综合征 ［３］工茂斌．脑卒中的康复医疗［Ｍ］．北京：科学普及出版社，２００６： ３５５－３５６． 中西医结合治疗胸痹经验举隅 Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｅｓｔ Ｄｉｓｃｏｍｆｏｒｔ 张云萍 ，李祥彪２ ７贾跃进 ，吴秋玲。 （１．山西省万荣县中医院，山西万荣０４４２００； ２．山西中医学院附属医院，山西太原０３００２４； ３．山西中医学院，山西太原０３００２４） 关键词胸痹；生脉散；肾气丸；真武汤；瓜蒌薤白半夏汤 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—０２５８（２０１３）０２—００５４—０２ 中图分类号：Ｒ２４９ ２ ｏＣ，心电图ｓＴ段Ｖ 一Ｖ 降低≥０．１ ｍＶ，Ｉ导 胸痹类似于现代医学的冠心病，是一类严重威胁 温３６．着人类生命健康的疾病。目前，在欧美发达国家，冠心 Ｔ波低平，ａｖＬ导Ｔ波倒置。心肌酶：天门冬氨基转 病死亡率已超过所有癌症死亡率的总和，成为第一位 移酶７７ Ｕ／Ｌ，肌酸激酶１ ０２８ Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶 １２２ Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶２６１ Ｕ／Ｌ，仅羟丁酸脱氢酶３００ Ｕ／Ｌ。中医诊断：胸痹阳虚血瘀型。西医诊断：冠心病、 肉注射，查凝血４项无禁忌证，给予尿激酶（先给５０ 万ｕ，后给１００万ｕ）约３０ ｍｉｎ滴完，遂胸痛有所缓 压９０ ｍｍＨｇ／５０ ｍｍＨｇ。予以５％葡萄糖２５０ ｍＬ，硝 酸甘油５ ｍｇ，多巴胺６０ ｍｇ，１０％氯化钾７ ｍＬ，２５％ 的致死病因。关于胸痹，祖国医学早在《内经》中就有 记载，如《素问・脏气法时论篇》日：“心病者，胸中痛， 论篇》日：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕 发旦死。”我国冠心病发病率较西方国家略低，但随着 胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂间痛。”《灵枢・厥 不稳定形心绞痛。患者胸痛难忍，予以吗啡１０ ｍｇ肌 饮食结构的变化，人们生活压力的增大，冠心病的发 解。复查心电图Ｉ导、ａｖＬ导Ｔ波低平，监护仪示血 病也有逐年上升的趋势。笔者从事临床工作２０年，治 疗冠心病略有心得，现举隅报道如下，与同行共享。 １病例举隅 硫酸镁１０ ｍＬ，胰岛素４ ｕ。另给予羟乙基淀粉４０ 氯化钠注射液５００ ｍＬ，参麦注射液６０ ｍＬ。患者病 １．１阳虚血瘀型 情基本稳定，无明显心痛。硝酸甘油极化液静脉滴注 １０ ｄ，后改为５％葡萄糖２５０ ｍＬ，丹参注射液３０ ｍＬ 静脉滴注。１５ ｄ后，患者临床治愈出院。嘱其到上级 医院做心肌灌注造影，之后又在本院门诊口服中药 占某，男，６８岁，农民。２００７年３月就诊，主因 “心前区绞榨样疼痛，１ ｄ发作３次，加重１次”求诊。 人院时见头汗出，气短，面色苍白，舌淡白，脉沉涩。血 压（９０ ｍｍＨｇ～１００ ｍｍＨｇ）／（５０ ｍｍＨｇ一６０ ｍｍＨｇ），体 ［基金项目］山西省科技攻关项目（２０１２０３１３０２６—４） ［作者简介］张云萍，主治医师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙｕｎｐｉｎｇ＠１２６．ＣＯｒｎ ［通讯作者］吴秋玲，副主任医师，副教授，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｕｑｉｕｌｉｎ＠１２６．ｃ０ｍ ［收稿日期］２０１２—１２—０９ 汤剂生脉散合肾气丸加减，药用人参、附子、肉桂、熟 临床研究与经验］！＝ ｌ，Ｊ，ｐ ｇｐ瘁盛 泛学诼 ２０１３年第１４卷第２期 地、山茱萸、枸杞、杜仲、麦冬、五味子等。 史，未用尿激酶。５％葡萄糖２５０ ｍＬ，硝酸甘油５ ｍｇ 按：本例患者年近古稀，肾气渐虚，肾阳虚衰，不能 极化液静脉滴注。出现室性早搏，５％葡萄糖２５０ 鼓舞五脏之阳，可致心气不足心阳不振，血脉失于温 ｍＬ，２％利多卡因ｌ０ ｍＬ静脉滴注。２ ｄ后病情稳定， 运，痹阻不畅，发为胸痹。入院时见胸痛、心慌、气短、 面色苍白，舌淡白，脉沉细，属阳虚血瘀。阳气虚衰，脾 阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，则见胸闷气短，甚则胸 痛彻背；心阳不振，则心悸汗出；肾阳虚衰，则见畏寒 肢冷，面色苍白，脉沉细。药选人参大补元气，附子、肉 心前区疼痛减轻。后予以硝酸甘油极化液与参麦注 射液交替静脉滴注。中药予以瓜蒌薤白半夏汤加减 口服，药用全瓜蒌、薤白、清半夏、陈皮、云苓、干姜、 桂枝、炙甘草、桔梗、天麻、郁金、川芎等。 按：患者体胖，为素有痰湿之体，痰为阴邪，重浊 黏滞，阻于心脉，胸阳失展，故胸闷如窒而痛，气短喘 桂温补真阳，熟地、山茱萸、枸杞、杜仲补益肾精。阳损 及阴，阴阳两虚，加麦冬、五味子以温阳滋阴并用。 １．２阳虚水泛型 庞某，男，７２岁。２００７年１月２５ Ｅｔ就诊，主因 “咳嗽，咳痰２ ｄ伴气短胸憋２ ｈ”人院。人院时见：面 浮肢肿，心悸喘促，不能平卧，小便短少，舌淡胖白 腻，有齿痕，脉沉细。人院时心电图：ｓ—Ｔ段Ｉ、Ⅱ、 ａｖＬ、ａｖＦ下移／＞０．１ ｍｖ，Ｖ ～Ｖ 抬高呈弓背状，Ｔ波 Ｉ、Ⅱ、ａｖＬ、ａｖＦ、Ｖ】一Ｖ６倒置，心率１０７次／ｍｉｎ。中医 诊断：胸痹阳气虚衰型。西医诊断：冠心病（陈旧性心 梗）、心功能不全。治疗：头孢曲松钠２ ｇ静脉滴注，２ 次／ｄ；硝酸甘油极化液静脉滴注，呋塞米２０ ｍｇ人小 壶。中药用真武汤加减治疗，药用附子、茯苓、白术、 白芍、汉防己、猪苓、车前子、生姜等。 按：本例患者年迈体虚，肾气自半，精血渐虚，肾 阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足、心阳 不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；心肾阳 虚，水饮之邪乘于阳位，阻滞心脉。本证在本虚的基 础上形成标实，导致血瘀、气滞，使胸阳失运，心脉痹 阻，发生胸痹。故本证辨证为肾阳虚衰，不能制水，水 饮凌心，用真武汤加汉防己、猪苓、车前子以温阳利 水。治疗７ ｄ后，患者颜面浮肿消退，喘息气短减轻， 可平卧，临床治愈出院。 １．３痰浊壅塞型 王某，男，６３岁，２００７年３月就诊。以“头晕乏力 ７ ｄ，胸前区憋闷不适４ ｈ”收住院。人院时见形体肥 胖，气短喘咳，吐痰沫，肢体沉重，不得平卧，胸中憋 闷而痛，舌淡，苔滑腻，脉沉滑有力。人院时查血压 １４０ ｍｍＨｇ／９０ ｍｍＨｇ，体温正常，心电图Ｓ—Ｔ段抬高 呈弓背状，Ｔ波Ｖ ～Ｖ。倒置。心肌酶检查：门冬氨酸 氨基转移酶３３．５ Ｕ／Ｌ，肌酸激酶１２９－３ Ｕ／Ｌ，乳酸脱 氢酶４３７．１ Ｕ／Ｌ， 一氢丁酸脱氢酶３１０ Ｕ／Ｌ。中医诊 断：胸痹痰浊壅塞型。西医诊断：冠心病前壁心肌梗 死。立即予以阿司匹林０－３ ｇ嚼服，硝苯地平１Ｏ ｍｇ 舌下含化，心电、血压、血氧监护。因患者有胃溃疡病 促。痰浊困脾，脾失健运，故肢体沉重。痰浊盘踞，胸 阳失展，气机痹阻不畅，故见舌淡苔滑腻，脉沉滑有 力。治以通阳泄浊、豁痰宣痹。以瓜蒌开胸中痰结， 半夏化痰降逆，薤白辛温通阳豁痰下气，加少量天麻 兼顾平肝阳。痰热与瘀血往往互结为患，故配伍郁 金、川芎理气活血、化瘀通脉。若出现痰浊闭塞心脉， 卒然剧痛，可用苏合香丸芳香温通止痛。 ２体会 胸痹为临床常见病，多发病，有虚实两方面，多 为本虚标实，虚实夹杂。虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血 虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、 血瘀，其中又以血瘀、痰浊多见。临床均以心脉痹阻不 畅，不通则痛为病机关键。急性发作期以标实表现为 主，血瘀、痰浊为突出；缓解期主要有心、脾、肾气血阴 阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚多见。病情进一 步发展，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛；水邪泛 滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现。 近２Ｏ年来，我院对心肌梗死病人，凡年龄未超 过７０岁，无特殊禁忌证（近期手术、溃疡、出血、出血 性脑卒中、主动脉夹层等），一般均在到达医院后３０ ｍｉｎ内开始溶栓，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处 理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，使患者不但 能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功 能的心肌。如患者血压低，一边溶栓，一边升压；扩张 血管药与升压药同时用，一般硝酸甘油极化液加多 巴胺或硝普钠加多巴酚丁胺。如患者胸痛明显，吗啡 肌肉注射或皮下注射镇静止痛，还可解除患者紧张 情绪。治疗中如出现心律失常、应激性溃疡等即对症 治疗。中药可使用参麦注射液、生脉注射液等升压益 气回脉，葛根素注射液、银杏叶注射液、丹参注射液 等改善循环，并可口服中药汤剂瓜蒌薤白散、生脉 散、参附汤、血府逐瘀汤等以增强疗效。