老年人 健 康 档 案
县（市、区） 乡（镇） 村 居民组
姓 名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建 档 人： 建档时间： 年 月 日
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生□□□□ □□ □□ □ 日期 工作单位 联系人 联系人姓名 电 话 1汉族 2少数民族
1户籍 2非户籍 □ 民 族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作□/□/□ 职 业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 既 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 史 月 □手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称
遗传病史 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 □/□/□/□/□/□ □ □ 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其□ 生活环境* 饮水 他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚□ 厕所 禽畜栏 厕 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 内 容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 一 老年人健康般 状态自我评1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 状 估* 况 老年人生1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 活自理能力3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 自我评估 老年人 1粗筛阴性 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1粗筛阴性 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 锻炼方式 □ □ □ □ □ 年 □/□/□ □ 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 吸烟情况 日吸烟量 开始吸烟年龄 生 活 方 式 饮酒频率 日饮酒量 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 岁 戒烟年龄 岁 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁近 一年内是否曾醉酒 1是 2否 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □ □ □ □ 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 职业病危害因素接触史 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏 器 功 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 能 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1正常 2异常 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 查 脾大：1无 2有 体 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 动 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇宫颈 1未见异常 2异常 科* 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 辅 其他____________________________________ 助 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 检 心电图* 1正常 2异常 查 尿微量白蛋_______________________________________mg/dL 白* 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ □ 糖化血红蛋 % 白* 乙型肝炎 1阴性 2阳性 表面抗原* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L □ 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片1正常 2异常 * B 超* 1正常 2异常 宫颈涂片* 1正常 2异常 其 他* 平和质 1是 2基本是 气虚质 1是 2倾向是 阳虚质 1是 2倾向是 中医体质辨识* 阴虚质 1是 2倾向是 痰湿质 1是 2倾向是 湿热质 1是 2倾向是 血瘀质 1是 2倾向是 气郁质 1是 2倾向是 特秉质 1是 2倾向是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 现存1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 主要心脏疾病 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 健康血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 问题 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 □/□/□ 5其他 神经系统疾1未发现 2有 病 其他系统疾1未发现 2有 病 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 住院治疗情况 住院史 / / □ □ 病案号 家 庭 病床史 建/撤床日期 / / 用 法 接种日期 原 因 医疗机构名称 病案号 药物名称 1 主要2 用药 3 情况 4 5 6 用 量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 非免名 称 疫 规划1 预防 接种2 史 3 接种机构 1体检无异常 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 □ 异常4 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 健 1纳入慢性病患者健康管理 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 康 2建议复查 5减体重（目标 ） 指 3建议转诊 导 6建议接种疫苗 □/□/□/□ 7其他 老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 程度等级 评估事项内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食完全需要帮助 物等 评 分 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 0 0 能独立地洗头、梳头、独立完成 洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 评 分 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 0 1 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 评 分 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 评 分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 0 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 1 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 评 分 0 1 总 评 分 医 生 签 名 服务对象签名 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 5 7 完全需要帮助 5 完全失禁，完全需要帮助 10 卧床不起，活动完全需要帮助 完全需要帮助 5 10
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