管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱 应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） （I-1-20） 质量标准 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 渗水妥善引排 允许偏差±20mm 设计2200mm 允许偏差±20mm 设计1000mm 允许偏差±50mm 允许偏差±20mm 单元工程量 施工单位 施工日期 管道土方开挖300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 2015年10月18日 合格数 合格率 （%） 检查(测)记录或备查资料名称 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1︰0．75，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 无渗水 14、14、18、23、12、17、11、22、-13、11(单位：mm) -10、21、22、16、17、16、14、15、16、11(单位：mm) 27、24、28、29、40 、36、18、32、26、33(单位：mm) 22、20、-15、17、15 、-11、10、17、16、19(单位：mm) 主控项目 1 管槽 开挖面 ∕ 100% 2 1 渗水处理 槽底高程 槽底深度 槽底宽度 槽中心线 ∕ 8 8 10 9 100% 80% 80% 100% 90% 一般项目 2 3 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱 应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+300（I-1-21） 质量标准 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 渗水妥善引排 允许偏差±20mm 设计2200mm 允许偏差±20mm 设计1000mm 允许偏差±50mm 允许偏差±20mm 单元工程量 施工单位 施工日期 管道土方开挖300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 2015年10月19日 合格数 合格率 （%） 检查(测)记录或备查资料名称 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1︰0．75，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 无渗水 11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm) -15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm) 17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm) 15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm) 主控项目 1 管槽 开挖面 ∕ 100% 2 1 渗水处理 槽底高程 槽底深度 槽底宽度 槽中心线 ∕ 10 8 10 8 100% 100% 80% 100% 80% 一般项目 2 3 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱 应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+300～6+600（I-1-22） 质量标准 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 渗水妥善引排 允许偏差±20mm 设计2200mm 允许偏差±20mm 设计1000mm 允许偏差±50mm 允许偏差±20mm 单元工程量 施工单位 施工日期 管道土方开挖300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 2015年10月20日 合格数 合格率 （%） 检查(测)记录或备查资料名称 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1︰0．75，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 无渗水 11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm) -15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm) 17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm) 15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm) 主控项目 1 管槽 开挖面 ∕ 100% 2 1 渗水处理 槽底高程 槽底深度 槽底宽度 槽中心线 ∕ 10 8 10 8 100% 100% 80% 100% 80% 一般项目 2 3 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱 应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+600～6+900（I-1-23） 质量标准 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 渗水妥善引排 允许偏差±20mm 设计2200mm 允许偏差±20mm 设计1000mm 允许偏差±50mm 允许偏差±20mm 单元工程量 施工单位 施工日期 管道土方开挖300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 2015年10月21日 合格数 合格率 （%） 检查(测)记录或备查资料名称 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1︰0．75，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 无渗水 11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm) -15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm) 17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm) 15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm) 主控项目 1 管槽 开挖面 ∕ 100% 2 1 渗水处理 槽底高程 槽底深度 槽底宽度 槽中心线 ∕ 10 8 10 8 100% 100% 80% 100% 80% 一般项目 2 3 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱 应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+900～7+200（I-1-24） 质量标准 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 渗水妥善引排 允许偏差±20mm 设计2200mm 允许偏差±20mm 设计1000mm 允许偏差±50mm 允许偏差±20mm 单元工程量 施工单位 施工日期 管道土方开挖300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 2015年10月24日 合格数 合格率 （%） 检查(测)记录或备查资料名称 管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1︰0．75，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 无渗水 11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm) -15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm) 17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm) 15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm) 主控项目 1 管槽 开挖面 ∕ 100% 2 1 渗水处理 槽底高程 槽底深度 槽底宽度 槽中心线 ∕ 10 8 10 8 100% 100% 80% 100% 80% 一般项目 2 3 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管道安装单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 5+700～6+000（I-1-44） 质量标准 单元 工程量 施工单位 管道安装300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 施工日期 2015年11月 5日至 2015年12月13日 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） -300、-299、300、287、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm） 100、-98、-99、97、-88、87、87、79、80、-100（单位：mm） -30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（单位：mm） -9、-10、-3、-2、1、3、7、5、9、7（单位：mm） 管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 1 管道轴线 允许偏差±300mm 10 100% 2 主控项目 3 4 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±100mm 允许偏差±30mm 允许偏差±10mm 管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 10 10 10 100% 100% 100% 5 水压试验 / 100% 1 管材、管件 / 100% 2 一般项目 焊接 / 100% 3 4 5 6 7 管材壁厚 对接焊口错边量 翻边高度 翻边对称性 闸阀 / / / / / 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管道安装单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+300（I-1-45） 质量标准 单元 工程量 施工单位 管道安装300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 施工日期 2015年11月 5日至 2015年12月13日 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） -275、-299、300、284、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm） 95、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-100（单位：mm） -30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、25（单位：mm） -9、-8、-3、-2、1、3、7、5、9、10（单位：mm） 管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 1 管道轴线 允许偏差±300mm 10 100% 2 主控项目 3 4 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±100mm 允许偏差±30mm 允许偏差±10mm 管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 10 10 10 100% 100% 100% 5 水压试验 / 100% 1 管材、管件 / 100% 2 一般项目 焊接 / 100% 3 4 5 6 7 管材壁厚 对接焊口错边量 翻边高度 翻边对称性 闸阀 / / / / / 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管道安装单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+300～6+600（I-1-46） 质量标准 单元 工程量 施工单位 管道安装300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 施工日期 2015年11月 5日至 2015年12月13日 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） -276、-299、300、287、296、297、-286、299、278、-302（单位：mm） 100、-98、-99、97、-88、87、89、79、80、-100（单位：mm） -30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、28（单位：mm） -9、-6、-3、-2、2、6、7、5、9、8（单位：mm） 管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 1 管道轴线 允许偏差±300mm 10 100% 2 主控项目 3 4 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±100mm 允许偏差±30mm 允许偏差±10mm 管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 10 10 10 100% 100% 100% 5 水压试验 / 100% 1 管材、管件 / 100% 2 一般项目 焊接 / 100% 3 4 5 6 7 管材壁厚 对接焊口错边量 翻边高度 翻边对称性 闸阀 / / / / / 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管道安装单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+600～6+900（I-1-47） 质量标准 单元 工程量 施工单位 管道安装300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 施工日期 2015年11月 5日至 2015年12月13日 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） -295、-299、300、274、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm） 89、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-100（单位：mm） -30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（单位：mm） -6、-10、-3、-6、1、3、7、5、9、7（单位：mm） 管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 1 管道轴线 允许偏差±300mm 10 100% 2 主控项目 3 4 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±100mm 允许偏差±30mm 允许偏差±10mm 管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 10 10 10 100% 100% 100% 5 水压试验 / 100% 1 管材、管件 / 100% 2 一般项目 焊接 / 100% 3 4 5 6 7 管材壁厚 对接焊口错边量 翻边高度 翻边对称性 闸阀 / / / / / 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管道安装单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+900～7+200（I-1-48） 质量标准 单元 工程量 施工单位 管道安装300m 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 施工日期 2015年11月 5日至 2015年12月13日 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） -300、-299、300、278、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm） 90、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-92（单位：mm） -30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（单位：mm） -9、-10、-5、-2、4、3、6、5、9、10（单位：mm） 管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 1 管道轴线 允许偏差±300mm 10 100% 2 主控项目 3 4 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±100mm 允许偏差±30mm 允许偏差±10mm 管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5℃，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 规格、性能符合设计要求 卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡 允许偏差≤1.9mm 允许偏差≤10%δ（壁厚） 允许偏差≥2mm 翻遍最深处不低于管材表面 开启灵活 10 10 10 100% 100% 100% 5 水压试验 / 100% 1 管材、管件 / 100% 2 一般项目 焊接 / 100% 3 4 5 6 7 管材壁厚 对接焊口错边量 翻边高度 翻边对称性 闸阀 / / / / / 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见

主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日 管道土方回填单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 5+700～6+000（I-1-58） 单元 工程量 施工单位 管道土方回填300m 分部工程名称 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称、部位 施工日期 项次 检验项目 质量标准 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率 符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 主控项目 符合设计要求，不含杂物及直1 填筑土料 径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 ∕ 100% 按压实工具确定分层铺填，按压实工具确定分层铺填，管管道基面至管顶以上15cm内2 管槽回填 道基面至管顶以上15cm内人工必须人工回填，压实指标符合回填，压实指标符合设计要求 设计要求 1 预留沉陷超高 符合设计要求 符合设计要求 ∕ 100% 一般项目 ∕ 100% 2 回填作业要求 符合设计要求 从沟两侧对称慢慢填入槽内 ∕ 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日

管道土方回填单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+300（I-1-59） 单元 工程量 施工单位 管道土方回填300m 分部工程名称 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称、部位 施工日期 项次 检验项目 质量标准 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率 符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求 符合设计要求 主控项目 符合设计要求，不含杂物及直1 填筑土料 径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内2 管槽回填 必须人工回填，压实指标符合设计要求 1 预留沉陷超高 符合设计要求 ∕ 100% ∕ 100% 一般项目 ∕ 100% 2 回填作业要求 符合设计要求 从沟两侧对称慢慢填入槽内 ∕ 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日

管道土方回填单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+300～6+600（I-1-70） 单元 工程量 施工单位 管道土方回填300m 分部工程名称 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称、部位 施工日期 项次 检验项目 质量标准 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率 符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求 符合设计要求 主控项目 符合设计要求，不含杂物及直1 填筑土料 径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内2 管槽回填 必须人工回填，压实指标符合设计要求 1 预留沉陷超高 符合设计要求 ∕ 100% ∕ 100% 一般项目 ∕ 100% 2 回填作业要求 符合设计要求 从沟两侧对称慢慢填入槽内 ∕ 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日

管道土方回填单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+600～6+900（I-1-71） 单元 工程量 施工单位 管道土方回填300m 分部工程名称 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称、部位 施工日期 项次 检验项目 质量标准 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率 符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求 符合设计要求 主控项目 符合设计要求，不含杂物及直1 填筑土料 径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内2 管槽回填 必须人工回填，压实指标符合设计要求 1 预留沉陷超高 符合设计要求 ∕ 100% ∕ 100% 一般项目 ∕ 100% 2 回填作业要求 符合设计要求 从沟两侧对称慢慢填入槽内 ∕ 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日

管道土方回填单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（Ⅰ-1） 6+900～7+200（I-1-72） 单元 工程量 施工单位 管道土方回填300m 分部工程名称 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查(测)记录或备查资料名称 合格数 合格率 符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求 符合设计要求 主控项目 符合设计要求，不含杂物及直1 填筑土料 径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内2 管槽回填 必须人工回填，压实指标符合设计要求 1 预留沉陷超高 符合设计要求 ∕ 100% ∕ 100% 一般项目 ∕ 100% 2 回填作业要求 符合设计要求 从沟两侧对称慢慢填入槽内 ∕ 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 施工单位自评意见 单元质量等级评定为： 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 年 月 日

普通混凝土单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+500（I-1-102） 工序编号 模板制作及安装工序 混凝土浇筑工序 混凝土外观质量检查工序 单元 工程量 施工单位 施工日期 一座 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 工序质量验收评定等级 合格 优良 合格 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 施工单位 自评意见 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体 要求应满足SL 176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

单位工程名称 模板制作及安装工序施工质量验收评定表 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+500（I-1-103） 工序编号 1 分部工程名称 施工单位 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 -1、-2、-5、-7、0、2、5、3、6、-10(单位：mm) 1、3、6、4、2、7、9、11、13、15(单位：mm) 合格数 合格率 1 主控项目 2 满足混凝土施工荷载要稳定性、刚度和强度 求，并符合模板设计要求 内模板允许偏差-10 结构物外露表面 mm～0，外模板允许偏边线与差0～+10 mm 设计边线 隐蔽内面 允许偏差15 mm 模板平整度、相邻两板面错台 / 100% 10 100% 10 100% 外露表面 1 钢模：允许偏差2 mm；0、3、1、0、1、3、1、1、3、2 木模：允许偏差3 mm (单位：mm) 允许偏差5mm 1、0、4、2、5、7、3、2、6、4 (单位：mm) 7 70% 隐蔽内面 8 80% 外露表面 2 一般项目 3 板面 缝隙 外露表面 隐蔽内面 4 结构物水平断面内部尺寸 脱模剂涂刷 模板外观 局部平整度 隐蔽内面 钢模：允许偏差3 0、1、3、0、1、2、4、0、4、2 mm；木模：允许偏差5 (单位：mm) mm 1、3、2、4、6、8、4、6、10、允许偏差10 mm 11(单位：mm) 钢模：允许偏差1 mm；木模：允许偏差2 0、1、3、2、1(单位：mm) mm 允许偏差2 mm 0、2、1、3、0(单位：mm) 允许偏差±20 mm 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 -21、-13、-10、3、-6、8、5、7、8、22(单位：mm) 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 8 80% 9 90% 4 4 8 80% 80% 80% 5 6 / / 100% 100% 施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率70%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+500（I-1-104） 质量标准 无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求 厚度不大于振捣棒有效长度的90 %，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插入下层5 cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 符合要求，无初凝现象 满足设计要求 表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求 厚度宜为2 ～3 cm，均匀平整，无漏铺 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 2 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 合格数 合格率 1 入仓混凝土料 无不合格料入仓，达到要求 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 符合要求，无初凝现象 / 表面湿润；连续养护时间基本满足设计要求 / 无外部水流入，泌水排除及时，满足设计要求 保护良好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 / 100% 2 主控项目 4 5 6 1 2 3 4 5 施工单位自评意见 3 平仓分层 / 100% 混凝土振捣 / 100% 铺筑间歇时间 浇筑温度（指有温控要求的混凝土） 混凝土养护 砂浆铺筑 积水和泌水 插筋、管路等埋设件以及模板的保护 混凝土表面保护 脱模 / / 100% / / / / / / 100% / 100% 100% 100% 一般项目 / 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率100%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：优良 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见

水利水电工程

混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 1 2 3 1 一般项目 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率80%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 3 错台、跑模、掉角 表面裂缝 2 检验项目 表面平整度 形体尺寸 重要部位缺损 麻面、蜂窝 孔洞 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+000～6+500（I-1-105） 质量标准 符合设计要求 符合设计要求或允许偏差±20 mm 不允许，应修复使其符合设计要求 麻面、蜂窝累计面积不超过0.5 %。经处理符合设计要求 单个面积不超过0.01 m2，且深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 经处理符合设计要求 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 符合设计要求 形体尺寸符合设计要求 不允许，应修复使其符合设计要求 麻面、蜂窝经处理符合设计要求 深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 经处理符合设计要求 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 3 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 合格数 / / / / / / / 合格率 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日

普通混凝土单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+500～7+000（I-1-106） 工序编号 模板制作及安装工序 混凝土浇筑工序 混凝土外观质量检查工序 单元 工程量 施工单位 施工日期 一座 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 工序质量验收评定等级 合格 优良 合格 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 施工单位 自评意见 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体 要求应满足SL 176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

单位工程名称 模板制作及安装工序施工质量验收评定表 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+500～7+000（I-1-107） 工序编号 1 分部工程名称 施工单位 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 -1、-2、-5、-7、0、2、5、3、6、-10(单位：mm) 1、3、6、4、2、7、9、11、13、15(单位：mm) 合格数 合格率 1 主控项目 2 满足混凝土施工荷载要稳定性、刚度和强度 求，并符合模板设计要求 内模板允许偏差-10 结构物外露表面 mm～0，外模板允许偏边线与差0～+10 mm 设计边线 隐蔽内面 允许偏差15 mm 模板平整度、相邻两板面错台 / 100% 10 100% 10 100% 外露表面 1 钢模：允许偏差2 mm；0、3、1、0、1、3、1、1、3、2 木模：允许偏差3 mm (单位：mm) 允许偏差5mm 1、0、4、2、5、7、3、2、6、4 (单位：mm) 7 70% 隐蔽内面 8 80% 外露表面 2 一般项目 3 板面 缝隙 外露表面 隐蔽内面 4 结构物水平断面内部尺寸 脱模剂涂刷 模板外观 局部平整度 隐蔽内面 钢模：允许偏差3 0、1、3、0、1、2、4、0、4、2 mm；木模：允许偏差5 (单位：mm) mm 1、3、2、4、6、8、4、6、10、允许偏差10 mm 11(单位：mm) 钢模：允许偏差1 mm；木模：允许偏差2 0、1、3、2、1(单位：mm) mm 允许偏差2 mm 0、2、1、3、0(单位：mm) 允许偏差±20 mm 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 -21、-13、-10、3、-6、8、5、7、8、22(单位：mm) 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 8 80% 9 90% 4 4 8 80% 80% 80% 5 6 / / 100% 100% 施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率70%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+500～7+000（I-1-108） 质量标准 无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求 厚度不大于振捣棒有效长度的90 %，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插入下层5 cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 符合要求，无初凝现象 满足设计要求 表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求 厚度宜为2 ～3 cm，均匀平整，无漏铺 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 2 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 合格数 合格率 1 入仓混凝土料 无不合格料入仓，达到要求 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 符合要求，无初凝现象 / 表面湿润；连续养护时间基本满足设计要求 / 无外部水流入，泌水排除及时，满足设计要求 保护良好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 / 100% 2 主控项目 4 5 6 1 2 3 4 5 施工单位自评意见 3 平仓分层 / 100% 混凝土振捣 / 100% 铺筑间歇时间 浇筑温度（指有温控要求的混凝土） 混凝土养护 砂浆铺筑 积水和泌水 插筋、管路等埋设件以及模板的保护 混凝土表面保护 脱模 / / 100% / / / / / / 100% / 100% 100% 100% 一般项目 / 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率100%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：优良 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见

水利水电工程

混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 1 2 3 1 一般项目 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率80%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 3 错台、跑模、掉角 表面裂缝 2 检验项目 表面平整度 形体尺寸 重要部位缺损 麻面、蜂窝 孔洞 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 6+500～7+000（I-1-109） 质量标准 符合设计要求 符合设计要求或允许偏差±20 mm 不允许，应修复使其符合设计要求 麻面、蜂窝累计面积不超过0.5 %。经处理符合设计要求 单个面积不超过0.01 m2，且深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 经处理符合设计要求 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 符合设计要求 形体尺寸符合设计要求 不允许，应修复使其符合设计要求 麻面、蜂窝经处理符合设计要求 深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 经处理符合设计要求 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 3 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 合格数 / / / / / / / 合格率 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日

普通混凝土单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 7+000～7+500（I-1-110） 工序编号 模板制作及安装工序 混凝土浇筑工序 混凝土外观质量检查工序 单元 工程量 施工单位 施工日期 一座 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 工序质量验收评定等级 合格 优良 合格 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 施工单位 自评意见 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： 监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体 要求应满足SL 176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

单位工程名称 模板制作及安装工序施工质量验收评定表 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 7+000～7+500（I-1-111） 工序编号 1 分部工程名称 施工单位 内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 -1、-2、-5、-7、0、2、5、3、6、-10(单位：mm) 1、3、6、4、2、7、9、11、13、15(单位：mm) 合格数 合格率 1 主控项目 2 满足混凝土施工荷载要稳定性、刚度和强度 求，并符合模板设计要求 内模板允许偏差-10 结构物外露表面 mm～0，外模板允许偏边线与差0～+10 mm 设计边线 隐蔽内面 允许偏差15 mm 模板平整度、相邻两板面错台 / 100% 10 100% 10 100% 外露表面 1 钢模：允许偏差2 mm；0、3、1、0、1、3、1、1、3、2 木模：允许偏差3 mm (单位：mm) 允许偏差5mm 1、0、4、2、5、7、3、2、6、4 (单位：mm) 7 70% 隐蔽内面 8 80% 外露表面 2 一般项目 3 板面 缝隙 外露表面 隐蔽内面 4 结构物水平断面内部尺寸 脱模剂涂刷 模板外观 局部平整度 隐蔽内面 钢模：允许偏差3 0、1、3、0、1、2、4、0、4、2 mm；木模：允许偏差5 (单位：mm) mm 1、3、2、4、6、8、4、6、10、允许偏差10 mm 11(单位：mm) 钢模：允许偏差1 mm；木模：允许偏差2 0、1、3、2、1(单位：mm) mm 允许偏差2 mm 0、2、1、3、0(单位：mm) 允许偏差±20 mm 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 -21、-13、-10、3、-6、8、5、7、8、22(单位：mm) 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 8 80% 9 90% 4 4 8 80% 80% 80% 5 6 / / 100% 100% 施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率70%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 7+000～7+500（I-1-112） 质量标准 无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求 厚度不大于振捣棒有效长度的90 %，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插入下层5 cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 符合要求，无初凝现象 满足设计要求 表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求 厚度宜为2 ～3 cm，均匀平整，无漏铺 无外部水流入，泌水排除及时 保护好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 2 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 合格数 合格率 1 入仓混凝土料 无不合格料入仓，达到要求 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 振捣器垂直插有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 符合要求，无初凝现象 / 表面湿润；连续养护时间基本满足设计要求 / 无外部水流入，泌水排除及时，满足设计要求 保护良好，符合设计要求 保护时间、保温材料质量符合设计要求 脱模时间符合施工技术规范或设计要求 / 100% 2 主控项目 4 5 6 1 2 3 4 5 施工单位自评意见 3 平仓分层 / 100% 混凝土振捣 / 100% 铺筑间歇时间 浇筑温度（指有温控要求的混凝土） 混凝土养护 砂浆铺筑 积水和泌水 插筋、管路等埋设件以及模板的保护 混凝土表面保护 脱模 / / 100% / / / / / / 100% / 100% 100% 100% 一般项目 / 100% 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率100%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：优良 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见

水利水电工程

混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 1 2 3 1 一般项目 4 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率80%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 3 错台、跑模、掉角 表面裂缝 2 检验项目 表面平整度 形体尺寸 重要部位缺损 麻面、蜂窝 孔洞 喀喇沁旗蟠龙山灌区 抗旱应急水源工程 PE（灌溉干管线路一6.3km） 管道工程（Ⅰ-1） 7+000～7+500（I-1-113） 质量标准 符合设计要求 符合设计要求或允许偏差±20 mm 不允许，应修复使其符合设计要求 麻面、蜂窝累计面积不超过0.5 %。经处理符合设计要求 单个面积不超过0.01 m2，且深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 经处理符合设计要求 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 工序编号 施工单位 施工日期 检查（测）记录 符合设计要求 形体尺寸符合设计要求 不允许，应修复使其符合设计要求 麻面、蜂窝经处理符合设计要求 深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 经处理符合设计要求 短小、深度不大于钢筋保护层厚度的表面裂缝经处理符合设计要求 3 内蒙古龙泽节水灌溉科技 有限公司 年 月 日 合格数 / / / / / / / 合格率 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 施工单位自评意见 监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日