本科生大学分散实习申请表

本科生分散实习申请表

姓 名 实习 学生 学 号 学 院 性 别 专 业 联系电话 Email 系 实习性质（打认识实习(社会调查) □ 教学（生产、临床、劳动）实习 □ √”） 毕业（综合）实习 □ 金工和电子电工实习 □ 其他实习 □ 实习时间 申请分散 实习理由 20 年 月 日起至20 年 月 日止 共 天 学生住宿 详细地址、 联系电话 同组实习 学生名单 实习单 位名称 实习单位 地址 联系电话 （单位名称）同意接受**大学 学院 系 专业 （学生姓名）自20 年 月 日至20 年 月 日在本单位 （部门名称）实习；具体事宜将与该生商定。 单位负责人： （公章） 20 年 月 日 实习单位接受学生实习意见 实 习 安 排 时 间 业务岗位 应完成的实习内容 姓 名 校内实习指导教师 职 称 学院/学系 联系电话 Email 所学专业 联系电话 Email 学历/学位 姓 名 校外实习指导教师 职 称 学历/学位 校内实习 指导教师 意见 （请注明是 否符合实习 教学大纲要 求，是否能完 成实习教学校内指导教师签字： 计划） 20 年 月 日 本人将按照实习教学计划的要求，认真完成实习任务；在分散实习期间实习和生活自我管理，严格遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。 学生签字 20 年 月 日 系主任签字： （公章） 20 年 月 日 校外实习指导教师意见 校外指导教师签字： 20 年 月 日 学生家长签字： 联系电话： 20 年 月 日 主管院长签字： （公章） 20 年 月 日 学 生 诚 信 承 诺 学 生 家 长 意 见 系 意 见 学 院 意 见 注：本表于实习开始前一周填写完毕。学院教学科研办公室存原件，学生本人、学生所在系、实习单位存复印件各一份。