业务查房记录表(脑梗死患者的护理)

日期 3月1日 地点 11室 主持者 张某某 患者姓名 杜某某 床号 26床 诊断 脑梗死 记录者 王某某 查房主题 脑梗死患者的护理 主持者：今天我们就一例脑梗死的患者进行护理查房，一是结合临床实践使大家更深入了解一下该病的护理知识；二是发现护理过程中的不足，及时改进，促进护理质量持续提高，为病人提供更全面的护理；三是学习语言障碍的分类。下面请责护介绍一下病历。 责护王玉介绍病历：患者：杜某某 性别：女 年龄：67岁 现病史：主因言语不利,左侧肢体无力2+小时于2019-02-28 18:28:00入院, 测T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：193/95mmHg，查体神清,精神差,呼吸平稳, 不完全运动性失语，左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力5级，入院后给予生活自理能力评估 轻度依赖70分，跌倒坠床风险 中危5分，压疮风险 低危19分。 内容摘要 既往史：既往高血压病史10+年,2型糖尿病史10+年。 辅助检查：颅脑CT平扫（衡水市六院 2019-02-28）示:1.两侧基底节区腔隙性脑梗塞。2.脑干低密度影，建议行MR检查，不除外梗塞。入院后急查血凝四项结果大致正常。 诊断1 脑梗死 2 高血压3级（很高危） 3 2型糖尿病 主要治疗：1.给予一级护理,多功能监测，糖尿病低盐低脂饮食,持续鼻导管吸氧3L/min； 2. 硫酸氢氯吡格雷及拜阿司匹灵抗血小板聚集,瑞舒伐他汀调脂固斑,疏血通活血化瘀,小牛血营养脑细胞,依达拉奉清除自由基,泮托拉唑保护胃黏膜等药物治疗。 现查房：患者病情好转, 言语不利进展，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常存在。遵医嘱给予吞咽功能障碍训练Q6h,气压治疗一日一次，加用尤瑞克林静脉滴注。 采取的护理诊断： 1营养失调:与摄入量减少有关。 2自理缺陷:与病人肢体活动障碍等有关。 3有受伤的危险:与肢体障碍有关。 4有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老，营养不良，感知改变有关。 5 肢体活动障碍：与偏瘫、神经肌肉障碍有关 6便秘:与摄入量减少、不活动有关。 7焦虑：与担心疾病预后有关 8.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染 采取的护理措施： 1开窗通风，病室环境干净整洁，温湿度适宜，保持室内空气清新。 2根据医嘱执行分级护理制度。 3严密观察病情变化，护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其他情况，观察病情有无进展。 4建立有效的静脉通道，保持通畅，严格掌握输液速度和配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 5确保病人安全，合理应用床档，防止意外发生。 6做好皮肤护理，协助患者间断翻身，保持皮肤及床单元清洁干燥。 7做好饮食护理：给予糖尿病低盐低脂，少量多餐，预防误吸。 8用药护理，遵医嘱用药，要熟悉病人所用药物的作用、用药注意事项、不良反应和观察要点。 患者的言语障碍在住院期间有所加重，大家对言语障碍有哪些了解？ 言语障碍的形式表现为失语症和构音障碍。 失语症实质上是语言的失认和失用 。语言和文字的失认即感觉性失语，表现为听力正常但不能理解言语，视力正常但不能阅读；失语又分为以下几个类型： 1. 运动性失语或表达性失语：口语表达障碍为其突出的临床特点，病人不能说话，或者只能讲一两个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写的词语、句子能理解，但读出来困难，也不能流利的诵诗、唱歌。 2. 感觉性失语或听觉性失语：口语理解严重障碍为其突出特点，病人发音清晰，语言通畅，但内容不对；无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话。在用词上边有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂。 3. 传导性失语：命名及朗读中出现明显的语音错误，伴不同程度的书写障碍。 4. 命名性失语：病人不能说出物件的名字及人名，但可说出物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，病人能辨别是否正确。 5. 完全性失语：又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差。 好的，这是我们常见的几个类型，大家一定要联系临床实际，多观察、多交流、多学习，评估病人语言障碍的程度、类型。现26床病人为不完全性运动性失语，责护要指导患者加强言语训练，家属与其多交流，注意患者的预后情况。