建设工程节后复工平安生产自查表
1平安管理
工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平安 资料 检查工程 建设单位的工程负责人到岗履责 人员管理 施工单位备案工程经理、安管人员到岗履责 监理单位总监或总代、平安监理人员到岗履责 目标管理〔包括目标管理责任书、平安生产责任状〕 签订总包与分包平安管理协议书 新入场人员三级平安教育、变换工种人员平安教育、管理人员年度平安教育 特种作业人员持证上岗 新购平安防护用品合格证及检测资料齐全 制定、完善了平安生产事故应急预案 检查情况 建设单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
施工单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
监理单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
日期：
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2生活区管理
工程名称： 序号 1 2 3 5 6 7 生活区 8 9 10 11 12 13 14 资料 15 卫生管理制度 建设单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
施工单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
监理单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
日期：
检查工程 生活区设置符合标准 生活区内无污水、污物，垃圾及时清理 生活垃圾采用密闭容器存放、及时清理 宿舍内整洁符合居住要求，不存在在建工程兼做员工集体宿舍的现象 食堂符合卫生标准 食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫生意识培训证 炊事人员上岗穿戴工作服、帽，保持个人卫生 食品及炊具、用具等存放符合标准 为施工人员提供卫生饮水 厕所符合标准，专人定期保洁 有灭鼠、蚊、蝇等措施 配备药品和急救器材 急性职业中毒应急措施 检查情况
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3现场文明施工管理
工程名称： 序号 1 现场围挡 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 资料 现场消防 扬尘治理 封闭管理 围挡宣传内容、占比符合要求 工地出入口有门卫、严格执行门卫制度 施工人员进出口设置门禁系统 现场大门设有企业标志 现场进出口设有车辆冲洗设施，并能正常使用 2021年6月30日前不能完工工程，设置了扬尘在线监测装置 现场设置了喷淋装置 土方施工作业区配置了雾炮装置 主干道、材料堆放加工区进行了硬化处理 裸露土方区域按照要求进行了绿化或覆盖 现场未使用高污染的柴油打桩机械 建筑物内外消防道路、通道畅通 现场有明显的防火标志 易燃易爆物品存放、搬运、使用符合标准 现场临时建筑符合防火规定 高层建筑施工有专用消防水源和消防设施 工程部成立了文明施工领导小组〔可以分设为消防、扬尘治理等小组〕 建立健全了文明施工制度 制定了消防应急预案及演练方案 配备了必要的消防器材 检查工程 围挡连续设置、稳定，美观 检查情况 建设单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
施工单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
监理单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
日期：
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4现场平安防护
工程名称： 序号 1 2 3 4 5 脚手架 检查工程 架体连墙件设置到位，无松动、缺失现象 架体外侧密目网无破损，张挂牢固、严密 水平平安网设置符合要求 密目网、水平平安网材质符合要求 电动吊篮符合平安使用要求 现场施工人员平安帽、平安带等防护用品〔具〕配备到位、质量符合标准要求，建立了购置、使用台账 高处作业防护 电梯井口、预留洞口、楼梯口、通道口防护设施设置到位 楼梯侧边、楼层周边、屋面周边、作业平台侧边等防护措施到位 检查情况 6 7 8 建设单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
施工单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
监理单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
日期：
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5施工用电
工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 配电箱 7 8 9 10 11 12 14 15 16 用电设备 线路与照明 检查工程 施工区、生活区架设配电线路符合标准 施工区、生活区按标准标准装设照明设备 低压照明灯具和变压器安装、使用符合标准 特殊部位的内、外电线路采取平安防护措施 现场实行三级配电，配电箱、开关箱安装位置符合要求。采用“一机、一闸、一漏、一箱〞 配电箱、开关箱安装和箱内配置符合标准，选型合理，多路配电有标识 配电箱、开关箱内无带电体明露及一闸多用 箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整洁、编号，停用后断电加锁 配电系统按标准采用三相五线制TN-S接零保护系统 保护措施 施工机具有可靠接零或接地 现场的高大设施按标准装设避雷装置 配电箱、开关箱内保护装置灵敏有效 施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、压、砸、裸露破损现象 电焊机安装、使用符合标准 电气设备绝缘电阻、接地电阻测试 检查情况 建设单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
施工单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
监理单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
日期：
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6建筑起重机械
工程名称： 序号 1 2 3 塔式起重机 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 外用电梯 物料提升机 起重吊装 检查工程 根底排水措施符合规定 标准节螺栓无松动、缺失情况；附墙装置安装符合要求 平安装置齐全有效 检查情况 卷线器运转正常，电源线无破损，压接、 固定牢固 安装使用满一年的设备进行了定检 操作人员持证上岗 吊装作业符合标准 吊索具按规定使用，吊具符合要求 吊装作业人员持证上岗 作业区域地基承载力满足吊装作业要求 龙门吊轨道敷设、排水措施符合要求 限位、保险装置齐全有效 吊笼防护门齐全，进、出料口防护设置齐全 钢丝绳、传动装置符合规定要求，卸料平台搭设符合要求 卷扬机地锚牢固，操作棚按规定设置，机械人员持证上岗 架体连墙件设置符合要求 根底排水措施符合要求 平安装置齐全有效 附墙拉接牢固 地面出入口及吊笼防护设置齐全 电气控制系统完好 司机持证上岗 安装使用满一年的设备进行了定检 建设单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
施工单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕
监理单位检查人员签字： 单位盖章〔公章〕 日期：
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7汇总表
建设工程节后复工检查共同验收表
工程名称： 建设单位 施工单位 三级平安 教育情况 施工现场 平安隐患 排查情况 监理单位 劳务单位 已到岗职工人，参加平安培训教育人，考试合格人。 平安教育和平安技术交底资料已收集齐全。 已排查出平安隐患项，其中重大平安隐患项，分别是： 序号 1 2 3 4 5 重大平安隐患名称 重大平安隐患整改情况 本工程有此类危大工程项，工程部位及施工时间分别是： 危大模板工程及支撑系统专项整治 情况 各项具体措施的落实情况： 扬尘治理 具体措施 落实情况 平安生产 扬尘治理 检查 复工意见 意见： 监理单位〔公章〕 工程总监：时间： 意见： 建设单位：〔公章〕 工程负责人：时间： 意见： 施工单位：〔公章〕 工程负责人：时间： 意见： 劳务单位〔公章〕： 工程负责人：时间： 拟采取的防范措施： 说明：1.签字盖章必须真实、齐全。 2.本表一式五份，参建四方各留存一份，报平安监督机构备查一份。
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