三甲中医医院住院病历质量评价用表

住院病历质量评价用表（中医版）

医院 科别：

病案号： 上级医师：主治〇、副高〇、正高〇 住院医师：

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 病案 各项目填写完整、正确、规范 首页5 一般 一般项目填写齐全、准确 项目1 1．简明扼要，不超过20个字， 主诉2 能导出第一诊断 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉超过20个字、未导出第一诊1 断 主诉不规范或用体征或用诊断代1 替，而在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无1．起病时间与诱因 诱因 2．主要症状、体征的部位、时间、部位、时间、性质、程度及伴随性质、程度描述；伴随病情，症状与病情描述不清楚 体征描述 现病史8 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 5．一般情况(饮食、睡眠、二便缺一般情况描述 等) 6．经本院“急诊”入住，有急诊

某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 0. 缺项或写错或不规范 5/项 1 1/项 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症1 状与体征 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 1.5/项 0.5 缺或描述不准确 2 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 诊疗重要内容简述 1．既往一般健康状况、心脑血管、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别1/项 1/缺手术史、传染病史、输血史 输血史 3．药物过敏史 1．记录与个人有关的生活习惯、个人史描述有遗漏 个人史1 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 范 1．记录与疾病有关的遗传或具有家族史1 遗传倾向的病史及类似本病病史 2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 中医记录神色、形态、语声、气息、望闻切色象、脉象等 诊1

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 望闻切诊有遗漏 5/项 0.如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 5 0.5/项 5/项 0. 嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 婚姻、月经、生育史缺项或不规5 0. 缺药物过敏史或与首页不一致 项 1 0. 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 诊断相关的 既往2．手术、外伤史，重要传染病史，史3

头颈五官、胸、腹、四肢及神经1/1．项目齐全，填写完整、正确 系统检查缺任何一项；心界未用表项 示；肝脾大未用图示 体格 2．与主诉现病史相关查体项目有检查重点描述，且与鉴别诊断有关的体检5 项目充分 区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体3．专科检查情况全面、正确 征未记或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查辅助 及其结果，写明检查日期、外院检查检查1 注明医院名称 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 诊断3 2．有医师签名 3．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成 无初步诊断；仅以症状或体征待2 查代替诊断；初步诊断书写不规范 缺医师签名 *无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 2 单项否决 单1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *首次病程记录未在患者人院后项否8小时内完成 决 2．将入院病史、体检及辅助检查首次归纳提炼，写出病例特点，要求重点病程记突出，逻辑性强 录7 3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断、分析3 讨论不够 未归纳提炼 照搬入院病史、体检及辅助检查，2 缺陷 有辅助检查结果未记录或记录有1 项 2/充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关项 与本次住院疾病相关查体项目不2/

4．中医辨病辩证依据全面准确；诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容具体 5．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 缺辩证依据，中医鉴别诊断有误，诊疗计划中缺检查、中西医治疗措施及中医调护 诊疗计划用套话、无针对性、 2 不具体 单2 1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 *上级医师首次查房记录未在患项否者入院后48小时内完成 决 2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补1 充、查体有无新发现 无分析讨论、无鉴别诊断或分析 4 上级医师首次查房讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似 2中、西医治疗措施未记录 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)、理中医治疗（针灸、药物、手法等）／次 2／次 单否 *主病主证辩证有明显缺陷 否 单 记录7 法方药分析及诊疗计划和具体医嘱 无辩证、缺记录 *理、法、方、药有缺陷

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 日常

1．按规定书写主治医师查房记录对一般患者未按规定时间记录上2/ 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 上级医师查房记录5 2．主治医师日常查房记录内容应主治医师日常查房无内容、无分包括对病情演变的分析，明确诊疗措析及处理意见 施，评价诊疗效果 单*疑难或危重病例一周无科主任项否3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副一般患者一周无科主任或副主任主任以上医师查房记录应有对病情以上医师查房记录 的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 日常病程记1．记录患者自觉症状、体征等病未及时记录患者病情变化，对新情变化情况，分析其原因，并记录所的阳性发现无分析及处理措施等 ／次 采取的处理措施及效果 对一般患者未按规定时间记录病2．按规定书写病程记录(病危随程记录者 时记至少每天一次，病重至少每两一对危重患者未按规定时间记录病次，病情稳定至少每三天一次) 程记录者 3．记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 4．记录所采取的重要诊疗措施与

(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)。 级医师查房记录的 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 次 3/次 2／次 或主(副主)任医师查房记录 决 2／次 3／次 2 2／次 3／次 1／次 1 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施； 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 录15 重要医嘱更改的理由及效果 5．记录住院期间向患者及其近亲对病情危重患者，病程中未记录属告知的重要事项及他们的意愿，特向患者近亲属告知的相关情况 别是危重患者，必要时请患方签名 单6．*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成 *无会诊意见或未在发出申请后项否48小时内完成 决 7．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的 8．病程中应记录会诊意见及执行情况 9．*有创检查(治疗)操作记录应*无有创检查(治疗)操作记录或由操作者在操作结束后24小时内完未在操作结束后24小时内完成 成 10．有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 11．*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由

未对更改的药物、治疗方式进行说明 ／次 2／次 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1／次 1／次 单项否决 有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿2等)记录未记录操作过程、有无不良反／次 应、注意事项及操作者姓名 已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 2／次 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 12．输血或使用血液制品当天病输血或使用血液制品当天病程无程中应有记录，内容包括输血指征、记录或记录有缺陷 输血种类及量、有无输血反应 单13．*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结项否束后6小时内完成 决 单*无死亡抢救记录(放弃抢救除项否14．抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢1/救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 开具的抢救医嘱与抢救记录内容2 不一致 单*无交、接班记录，转科记录、阶项否段小结或未在规定时间内完成 15．*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 *交班与接班记录，转出与转入记项否录雷同 决 16．出院前一天应有上级医师同缺上级医师同意出院的记录 意出院的病程记录 病程书写有其他欠缺、缺项、漏17．其他 项 情扣酌 2 决 单 抢救记录有缺陷 项 外) 决 ／次 1

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 分 1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊无术前小结或有缺项、漏项等 断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 单2．*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 *择期中等以上手术无术前讨论项否记录 决 3．应有手术者术前查看患者的记无手术者术前查看患者的记录 录 4．有手术前一天病程记录 5．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 录10 6．应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的2 核对记录 单7．*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 无手术医生签字 *无麻醉记录 1/缺项或写错或不规范 项 5 *无手术记录或未在患者术后24项否小时内完成 决 无手术前一天病程记录 无手术前、后麻醉医师查看患者2 的病程记录 2 3 2 围手术期记8．麻醉记录由麻醉医师于术后即单

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 刻完成 项否决 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 9．*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方缺项或写错或不规范 式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 缺术后每天一次、连续3天的病10．应有术后连续3天，每天至程记录 少一次的病程记录；术后3天内应有术后3天内无手术者或上级医师手术者查看患者的记录 查看患者的记录 1．于患者出院(死亡)24小时内完*缺出院(或死亡)记录或未在患出院成，出院记录内容包括：主诉、入院者出院(或死亡)后24小时内完成 （死亡）情况、人院诊断、诊疗经过、出院情记录10 况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录缺某一部分内容或记录有缺陷 内容同上述要求外，应记录病情演项 决 2/ 项否单 1 次 1/ 项 1/缺术后病程记录或记录不规范 3

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 变、抢救经过、死亡时间具体到分钟 出院记录缺医师签名 5 2/死亡记录无死亡原因和时间 项 单2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成 死亡病例讨论记录不规范 1．*手术、麻醉、输血及有创操*手术、麻醉、输血及有创操作病作病例应有患者签署意见并签名的例无患者签名的知情同意书 知情同意书 2．*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目缺项或写错或不规范 名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等 知情3．使用自费项目应有患者签署意使用自费项目无患者签名的知情2 同意书5 见并签名的知情同意书 4．患者病危，应将病情告知患者病危(重)通知书应发未发 家属并发“病危(重)通知书” 单5．选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 *放弃抢救无患者法定代理人签项否署意见并签名的医疗文书 决 6．非患者签名的应签署授权委托书

*缺死亡病例讨论记录 项否决 2 单项否决 2/项 同意书 5 非患者签名无授权委托书 非授权委托人签署知情同意书 5 5 扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 1．每项医嘱应有明确的开具或停医嘱止时间 单及辅2．医嘱内容应当清楚、完整、规助检查5 范，禁止有非医嘱内容

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 3．每项医嘱开具或停止均应有医医嘱无医师签名 师的亲笔签名 4．住院48小时以上要有血尿常规化验结果 5．*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 6．手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、未完成术前常规检查 血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等) 7．所开具的辅助检查医嘱应与检查检查医嘱与报告单不一致 报告单回报相一致 5 5/项 0.住院48小时以上无血尿常规化1 验结果；也未转抄门诊化验结果 已输血病例中无输血前9项检查报告5 单或化验结果记录 1 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 医嘱开具或停止时间不明确 1

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 8．辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 9．化验单张贴准确无误 检查报告单粘贴不规范，异常结1 果无标记 化验报告单张贴错误 2 单10．住院期间检查报告单完整无遗漏 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅项否助检查报告单 决 单1．*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 项否决 2．修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 3．*各种记录应当有书写医生的*记录缺医生的亲笔签名或非本书写基本原则5 亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代人签名 替他人签名 4．病历中各种记录单眉栏填写齐记录单一般项目(如姓名、病案号全(姓名、病案号等)，患者一般信息等)填写不完整或信息记录有误 记录准确无误 单5．*医疗记录与护理记录内容相一致 致 决 6．医嘱所开具的诊疗措施应与病诊疗医嘱与病程记录不一致 程记录内容相一致 5 *医疗记录与护理记录内容不一项否 1 2 修改不规范 1

扣扣分 项目分值与检查要求 扣分标准 分分及值 理由 7．病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原5 报告单内容不一致 单8．病历内容应客观准确不得互相病历中记录内容互相矛盾 矛盾 决 评价结果说明 签名与日期 项否