工程项目中间交接样表(DOC)

一、附录

DAQOXJ—XM—SG-0015-B1工程三查问题整改统计(施工承包商提交） DAQOXJ-XM—SG-0015-B2工程中间交接验收申请(施工承包商提交） DAQOXJ-XM—SG—0015—B3工程移交证明(施工部提交) DAQOXJ-XM—SG—0015-B4工程中间交接证书(施工承包商提交) DAQOXJ-XM-SG—0015-B5尾项工程清单（施工承包商提交）

DAQOXJ—XM-SG-0015-B6中交前资料检查列项（施工部、监理审查提交：联络单、整改单、隐蔽记录、无损检

测)

DAQOXJ—XM-SG—0015-B7备品备件移交清单（技术部提交） DAQOXJ-XM-SG-0015-B8专用操作维修工具移交清单（技术部提交） DAQOXJ-XM—SG—0015—B9设备随机资料移交清单（技术部提交） DAQOXJ—XM-SG—0015-B10供货厂商清单(技术部提交）

DAQOXJ-XM-SG-0015-B11剩余安装材料移交清单（竣工前施工承包商提交） DAQOXJ—XM-SG-0015—B12工程质量保修书（竣工前施工承包商提交） DAQOXJ—XM—SG-0015—B13工程质量评价报告（竣工前施工承包商提交) DAQOXJ—XM-SG—0015—B14工程竣工资料移交清单(竣工前施工承包商提交)

DAQOXJ—XM-SG—0015—B15特种设备使用许可登记资料清单（竣工前施工承包商提交）

DAQOXJ-XM—SG-0013—B01

装置号 工程三查问题整改统计

承包商 监理 整 改 提出时间 责任人 完成时间 整改结果 承包商 编号 验 证 确 认 监 理 施工部 生产部 装置各称 序专业 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 整改任务（三查问题项） 编 制： 审 核： 年 月 日

工程中间交接申请表

工 程 名 称 单位工程名称 致： 我单位已按照施工承包合同要求，完成全部合同内容，具备了中间交接条件，特此申请交接，请核查。 申请单位（章）: 负 责 人： 年 月 日 监理单位意见: 监 理 单 位：（章) 总监理工程师： 年 月 日 项目施工管理部意见： 质量经理： 施工经理： 年 月 日 项目部意见： 项目经理： 年 月 日 单位工程编号

工程移交证明

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装置号 接收部门 307F 编 号 电气车间 中国化学工程第三建设有限公司 装置名称 交付部门 监理单位 一期扩建项目 变电所F 项目部 重庆川维石化工程有限责任公司 承包商 工程建设完成情况: 施工承包商已完成合同约定和工程设计（包括设计变更)的各项施工安装内容，工程质量达到预期质量目标并经设计单位、监理单位、项目部、生产准备部确认。 三查四定整改封闭情况: 三查问题共 51 项，截止到2015年4月29日要求承包商整改的事项完成 33 项，剩余 18 项做为工程尾项处理；已通过四方验证。 工程建设尾项情况: 工程尾项共有 18 项，其中未完工程 5 项，零星材料未到货 5项 ，部分零部件损坏 7 项,质量隐患 1 项；施工承包商对工程尾项已作出有序安排并得到四方确认;经验证18 项工程尾项不影响工程质量、安全及运行投用，并已要求于5月10日完成（详见尾项工程清单） 鉴于公司的总体计划及生产任务要求，为使下游工段早日具备使用条件,且307F变电所装置已具备受送电条件，并完成中交工作，现由项目部向生产（准备）部移交，请予以接收并按生产管理相关规定对该单元进行运行管理；同时项目部继续对该单元的施工质量负责. 项目部： 年 月 日 生间车间： 年 月 日 生产准备部: 年 月 日

DAQOXJ—XM-SG—0013—B04

SH/T 3503-J106 工程中间交接证书 项目名称： 单元名称: 年 月 日 合同编号 建 设 单 位 项目经理: （公章） 年 月 日 质量 监督意见 交接日期 工程内容 验收意见 监 理 单 位 项目总监: （公章） 年 月 日 施 工 单 位 项目经理： （公章） 年 月 日 （公章） 工程质量监督机构现场负责人： 年 月 日

尾项工程清单

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装置名称 一期扩建项目 变电所F 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 尾项工程名称 报警设备未安装 UPS、EPS未调试 桥架口未封堵 后台未做 照明回路未做标识 向223B冷冻单元的电缆缺6根未敷设 油加热器柜零序电流互感器坏20个，到货时间未确定 油加热器柜转换开关损坏1个,需要更换(未到货） 油加热器柜2AA1避雷器保险底坐坏1个，需要更换(未到货) 承包商 中国化学工程第三建设有限重庆川维石化工程有限监理单位 公司 责任公司 涉及有关专业 消防 电气 土建 土建 电气 电气 电气 电气 电气 预期完成时限 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 编 号 负责人 胡龙 唐汉军 唐汉军 唐汉军 唐汉军 滞后原因及对联动/投料试车的影响 未完工程，不影响投用 未完工程，不影响投用 未完工程，不影响投用 未完工程，不影响投用 未完工程，不影响投用 部分材料未到,不影响投用 部分材料未到，不影响投用 部分材料未到，不影响投用 部分材料未到，不影响投用 备 注 上海各合负责 三化建负责 三化建负责 三化建负责 三化建负责 项目部负责材料，三化建安装 项目部负责材料,三化建安装 项目部负责材料,三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 赵拥军 王晓丹 王晓丹 王晓丹 编制: 审核： 批准： 日期： 年 月 日

尾项工程清单

DAQOXJ—XM-SG—0013—B05

装置名称 一期扩建项目 变电所F 序号 尾项工程名称 承包商 中国化学工程第三建设有限重庆川维石化工程有限监理单位 公司 责任公司 涉及有关专业 土建 电气 电气 电气 电气 电气 电气 电气 电气 预期完成时限 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 2015年5月10日 编 号 负责人 罗凯 滞后原因及对联动/投料试车的影响 质量隐患，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 零部件损坏，不影响投用 已取消，不影响投用 备 注 三化建负责 项目部负责材料,三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 项目部负责材料，三化建安装 需技术部落实 10 二楼地板砖局部空鼓，需处理 11 AH36远方就地转换开关坏；AH36多功能表坏。 王国化 王国化 王国化 王国化 王国化 王国化 王国化 王国化 12 AH29柜内照明灯泡坏； 调功柜转换开完损坏一个，需厂家更换； 加热器柜2AA1段，避雷器保险14 底座坏一个； 13 15 加热器柜前后门锁坏;(坏10个） 16 指示灯面盖损坏5个； 17 6AA1段急停按钮坏; 18 空调未安装 编制： 审核： 批准： 日期： 年 月 日

DAQOXJ-XM—SG-0013-B06

中交前资料检查列项

装置号 承包商 质量记录名称 消项 编 号 装置名称 监理 序号 验 收 检 查 项 单位/分部/分项工程: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 单位/分部/分项工程： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DAQOXJ—XM-SG—0013-B07

备品备件移交清单

装置名称 监理单位 装置号 承包商 合同约定的备品备件 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备品备件名称 型号规格 随机剩余的备品备件 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备品备件名称 型号规格 单位 数量 备 注 单位 数量 备 注 编 号 接收部门 交付方代表： 接收方代表: 日期: 年 月 日

专用操作维修工具移交清单

DAQOXJ—XM—SG—0013—B08

装置名称 监理单位 序号 专用操作、维修工具名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 装置号 工程承包商 型号规格 编 号 接收部门 单位 数量 备 注 交付方代表： 接收方代表： 日期: 年 月 日

设备随机资料移交清单

DAQOXJ—XM—SG—0013-B09

装置名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 设备名称 装置号 监理单位 承包商 随机资料名称 编号 份数 备 注 设备位号 交付方代表: 接收方代表： 日期: 年 月 日

DAQOXJ-XM-SG—0013-B10

装置号 型号规格 供货厂商清单

工程承包商 单位 数量 供货厂商 合同模式 地址 □ EPC □ C 联系人 编号 所属部门 联系电话 装置名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设备、部件名称 编制: 审核： 日期： 年 月 日

剩余安装材料移交清单

DAQOXJ—XM-SG—0013-B11

装置名称 监理单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 装置号 承包商 编 号 接收部门 单位 数量 剩余安装材料名称 材质、规格 备 注 交付方代表: 接收方代表： 日期： 年 月 日

工程质量保修书

DAQOXJ-XM-SG—0013—B12

单项工程名称 工程承包商 监理单位 质量监督机构 编 号 新疆石河子 工程建设地点 工程合同号 建设工程性质 □ 永久 □ 临建 工程质量保修承诺： 承包商项目经理: 年 月 日

工程质量评价报告

DAQOXJ-XM—SG-0013-B13 单项工程名称 工程承包商 编 号 监理单位 工程质量评定情况: 工程质量评价： 监理单位技术负责人： 总监理工程师: 年 月 日

DAQOXJ—XM—SG—0013—B14

工程竣工资料移交清单

单项工程名称 工程承包商 业主接收部门 序号 编 号 监理单位 目录清单编号 册数 分类卷宗名称 电子介质状况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 交付方代表： 接收方代表： 日期： 年 月 日

特种设备使用许可登记资料清单

DAQOXJ-XM-SG—0013-B15

承包商 特种设备位号 监理单位 特种设备使用许可证申报资料 编号 份数 备 注 监检告知单位 监检告知号 单项工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 特种设备名称 交付方代表： 接收方代表: 日期： 年 月 日