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工伤认定申请表中被申请人怎么填写

2021-11-28 来源:好兔宠物网

法律分析:
申请人:**,性别、民族、出生年月日,身份证上的地址、身份证号。被申请人:公司名称。法人代表:**联系电话:******(公司办公室负责与你协商人的电话)案由:劳动争议纠纷。仲裁请求:分成几大项,将你要求公司支付的赔偿一项项列出来,比如:1.先要解除劳动关系;2.一次性伤残补助金;3.一次性就业补助金;4.一次性医疗补助金;5.工伤期间的待遇;6.垫付的医疗费等等,基本上就是这些。事实与理由:(如实陈述从什么时间应聘到公司,什么时间发生工伤事故,怎么发生的,什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等。最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致,为此,根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定,特向贵委员会申请仲裁,希望能依法裁决。此致**县劳动人事争议仲裁委员会,申请人:**申请日期

法律依据
《关于印发工伤保险经办规程的通知》
第五十四条 职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,经社会保险行政部门认定工伤后,用人单位应及时到业务部门办理工伤职工登记,填写《工伤职工登记表》(表5-2),并提供以下证件和资料:
(一)居民身份证原件及复印件;
(二)认定工伤决定书;
(三)工伤职工停工留薪期确认通知;
(四)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。
停工留薪期内因工伤导致死亡的,还需提供居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料。
第六十一条 用人单位申报医疗(康复)费,填写《工伤医疗(康复)待遇申请表》(表5-4)并提供以下资料:
(一)医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明;
(二)工伤职工的医疗(康复)票据、病历、清单、处方及检查报告;
居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的,还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。
工伤职工因旧伤复发就医的,还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。
批准到统筹地区以外就医的工伤职工,还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。
(三)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

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