支气管哮喘防治指南

支气管哮喘防治指南

(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

一、定义

支气管哮喘(以下简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒

细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)

和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。

这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 ,通常出现广泛多变

的可逆性气流受限 ,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或

咳嗽等症状 ,常在夜间和(或)清晨发作、加剧 ,多数患者可自

行缓解或经治疗缓解。

二、诊断

诊断标准: (1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 ,多与

接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感

染、运动等有关。(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 ,以呼气相为主的哮鸣音 ,呼气相延长。(3) 上述症状可经治

疗缓解或自行缓解。(4) 除外其他疾病所引起的喘息、气

急、胸闷和咳嗽。(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或

体征)应至少具备以下一项试验阳性: ①支气管激发试验或

运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容

积(FEV1)增加15 % 以上 ,且 FEV1 增加绝对值 > 200 ml ; ③

最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率 ≥ 20 %。

符合1～4条或4、 5条者 ,可以诊断为支气管哮喘。

分期: 根 据 临 床 表 现 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期

(exacerbation) 、慢性持续期(persistent)和缓解期。慢性持续期

是指在相当长的时间内 ,每周均不同频度和(或)不同程度地

出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等) ;缓解期系指经过治疗

或未经治疗症状、体征消失 ,肺功能恢复到急性发作前水平 ,并维持4周以上。

病情严重程度分级:哮喘患者的病情严重程度分级应分

为三个部分。

1. 治疗前哮喘病情严重程度的分级:包括新发生的哮

喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患

者。见表1。

2. 治疗期间哮喘病情严重程度的分级:当患者已经处

于规范化分级治疗期间 ,哮喘病情严重程度分级则应根据临

床表现和目前每天治疗方案的级别综合判断。例如 ,患者目

前的治疗级别是按照轻度持续(第2级)的治疗方案 ,经过治

疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续(第 2 级) ,说明

目前的治疗级别不足以控制病情 ,应该升级治疗 ,因此 ,病情

严重程度的分级应为中度持续(第 3 级) 。区分治疗前和规

范化分级治疗期间的病情严重程度分级 ,目的在于避免

表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级

分级 临床特点

间歇状态 症状<每周1次

(第1级) 短暂出现

夜间哮喘症状≤每个月2次

FEV1占预计值的百分比≥ 80 %或PEF≥ 80 %个人

最佳值,PEF或 FEV1变异率< 20 %

轻度持续 症状≥每周1次,但<每天1次

(第2级) 可能影响活动和睡眠

夜间哮喘症状>每个月2次,但<每周1次

FEV1占预计值的百分比≥ 80 %或 PEF≥ 80 %个人

最佳值,PEF或 FEV1变异率20 %～30 %

中度持续 每天有症状

(第3级) 影响活动和睡眠

夜间哮喘症状≥每周1次

FEV1占预计值的百分比为60 %～79 %或PEF 60 %～

79 %个人最佳值,PEF或 FEV1变异率> 30 %

重度持续 每天有症状

(第4级) 频繁出现

经常出现夜间哮喘症状

体力活动受限

FEV1占预计值的百分比< 60 %或 PEF < 60 %个人

最佳值,PEF或 FEV1变异率> 30 %

在临床诊治过程中对哮喘病情的低估 ,并指导正确使用升降

级治疗 ,见表2。

表2 治疗期间哮喘病情严重程度的分级

目前患者的症状和肺功能

原设定的治疗级别

间歇状态 (第1级)

轻度持续 (第2级)

中度持续 (第3级)

间歇状态(第1级) 间歇状态 轻度持续 中度持续

轻度持续(第2级) 轻度持续 中度持续 重度持续

中度持续(第3级) 中度持续 重度持续 重度持续

重度持续(第4级) 重度持续 重度持续 重度持续

3. 哮喘急性发作时病情严重程度的分级:哮喘急性发

作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生 ,或原有症状

急剧加重 ,常有呼吸困难 ,以呼气流量降低为其特征 ,常因接

触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一 ,病

情加重可在数小时或数天内出现 ,偶尔可在数分钟内危及生

命 ,故应对病情做出正确评估 ,以便给予及时有效的紧急治

疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级 ,见表3。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点 轻度 中度 重度 危重

气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时

体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸

讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话

精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓

呼吸频率 轻度增加 增加 常> 30次/ min

辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动

哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无

脉率(次/ min) < 100 100～120 > 120 脉率变慢或不规则

奇脉 无, < 10 mm Hg 可有,10～25 mm Hg 常有, > 25 mm Hg 无,提示呼吸肌疲劳

使用β2受体激动剂后 PEF预

计值或个人最佳值百分比

> 80 %

60 %～80 %

< 60 %或< 100 L/ min

或作用时间< 2 h

PaO2 (吸空气,mm Hg) 正常 ≥ 60 < 60

PaCO2 (mm Hg) < 45 ≤ 45 > 45

SaO2 (吸空气, %) > 95 91～95 ≤ 90

pH 降低

注:PaO2 :动脉血氧分压;PaCO2 :动脉血二氧化碳分压;SaO2 :动脉血氧饱和度;1 mm

Hg = 0. 133 kPa

三、常用药物简介

哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作用和症

状缓解作用两大类 ,某些药物兼有以上两种作用。

糖皮质激素(以下简称激素)是最有效的抗变态反应炎

症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢 ,减

少白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活

化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增加细胞膜上β 2

受体的合成等。

给药途径包括吸入、口服及静脉应用等。

1.吸入给药:这类药物局部抗炎作用强;通过吸气过程

给药 ,药物直接作用于呼吸道 ,所需剂量较小;通过消化道和

呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活 ,因此全身性不良

反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适

和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸

入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入激素后的全

身不良反应的情况与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道

的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有

关。目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不

良反应较少 ......