主 登适 ［ 兰 楚 皇子版）２０１０年６月第４卷第３期Ｃｈｉｎ Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊ ｎｅ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．３ ・论著・ 胰十二指肠切除术１ ３２例严重并发症的防治 胡泽民余元龙周栽平 常晓健何坤 阮嘉后 【摘要】 目的总结胰十二指肠切除术（ＰＤ）严重并发症的防治经验。方法回顾性分析我院 １９９７年１月至２００９年１０月间胰十二指肠切除术１３２例的临床资料，其中经典胰十二指肠切除术９１例，保留 幽门的胰十二指肠切除术（ＰＰＰＤ）２５例，保留幽门和十二指肠升部的胰十二指肠切除术１６例，联合门静 脉部分切除１例，捆绑式胰肠吻合术２８例。全组患者均放置胰管支撑引流，１０３例肝总管放置 Ｉ管引流。结 果术后胰瘘２例（１．５２％），多系统器官功能衰竭死亡１例（０．７６％），吻合口出血３例（２．２７％），胆瘘２例 （１．５２％）。其他切口感染６例，胃排空延迟２例，肺部感染１例，腹腔脓肿ｌ例。总体并发症发生率为 １３．６％。结论胰管内支架安放和肝总管 ｒ管引流是预防ＰＤ术后严重并发症的关键。及时有效的处理出 血、胰瘘、胆瘘可最大限度地降低围手术期死亡率。 【关键词】胰十二指肠切除术；并发症；防治 Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａ ｃｏｄｕ０一 ｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ＨＵＺｅ－ｍｉｎ，ＹＵＹｕａｎ－ｌｏｎｇ ＺＨＯＵＺａｉ－ｐｉｎｇ ＣＨＡＮＧＸｉａｏ－ｊｉａｎ，ＨＥＫｕｎ，ＲＵＡＮＪｉａ－ｈｏｔａ Ｚｈｏｎｇ－ ｓｈａｈＡｆｉｌｆｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎ Ｙａｔ－ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ５２８４０３，Ｃｈｉｎａ ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＨＵＺｅ—ｍｉｎ，Ｅｍａｉｌ￣ｈｕｚｅｍｉｎ６６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ Ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｘｐｅｉｒｅｎｃｅ ｉｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ（ＰＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １３２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ＰＤ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ １９９７ ｔｏ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００９ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ．Ｎｉｎｅｔｙ－ｏｎｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ＰＤ ａｎｄ ｏｎｅ ｅａｓｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｏａａｌ ｖｅｉｎ ｐａａｉａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，Ｔｗｅｎｔｙ—ｆｉｖｅ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｐｙｌｏｒｕｓ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ＰＤ（ＰＰＰＤ），１６ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｐｙｌｏｒｕｓ ａｎｄ ａｓｃｅｎｄｉｎｇ ｐａｒｔ ｏｆｄｕｏｄｅｎｕｍ ＰＤ，ａｎｄ ２８ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｂｉｎｄｉｎｇ ｐａｎｃｒｅ－ ａｔｉｃｏｊ ｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｏｔａｌ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆＰＤ ｗａｓ １３． ，ｗｈｉｃｈ ｉｎｃｌｕｄｅｄ：２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｎｅｒｅ－ ａｔｉｃ ｉｆｓｔｕｌａ（１．５２ ，１ ｃａｓｅ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｓｙｓｔｅｍ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ（０．７６％），３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｏｍａ ｂｌｅｅｄｉｎｇ（２．２７％）， ２ ｃａｓｅｓ ｏｆｂｉｌｉａｒｙ ｉｆｓｔｕｌａ（１．５２％），６ ｃａｓｅｓ ｏｆｗｏｕｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，２ ｃａｓｅｓ ｏｆｇａｓｔｉｒｃ ｅｍｐｔｙｉｎｇ ｂｌｏｃｋ，１ ｅａｓｅ ｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，１ ｃａｓｅ ｏｆ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ａｂｓｃｅｓｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔ ｅｎｄｏｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ ａｎｄ Ｔ ｔｕｂｅ ｄｒａｉｎ ａｒｅ ｔｈｅ ｋｅｙ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ｓｅｖｅｒｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＰＤ．Ｈａｎｄｌｉｎｇ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｉｓｔｆｕｌａ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｐｒｏｍｐｔｌｙ ｃａｎ ｍａｘｉｍａｌｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ 胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕ０ｄｅｎｅｃｔｏｍｙ， ＰＤ）是治疗壶腹部周围肿瘤的有效措施，但术后出 血、胰瘘等严重并发症的发生率仍比较高，直接影响 手术切除的预后。我院１９９７年１月至２００９年１Ｏ 月共实施ＰＤ１３２例，仅发生胰瘘２例（１．５１％），术 后并发症总发生率为１ ３．６％。现报告如下。 资料与方法 一发疾病的临床表现：壶腹部肿块或局部占位１２６例 （９５．４５％），无痛性进行『生黄疸１００例（７５．７６％），总胆 红素为４０．６～４１９．６ ｍｏｌ／Ｌ。病理分型：壶腹部腺癌４７ 例（３５．６１％），十二指肠乳头腺癌３３例（２５．００％），胰 头部腺癌１５例（１１．３６％），胆管下端癌１０例 （７．５８％），十二指肠转移癌６例（４．５４％），胆总管下 端腺瘤样增生８例（６．０６）％），胰头部囊一实性肿瘤 ２例（１．５２％），十二指肠问质瘤２例（１．５２％），十二 指肠结核２例（１．５２％），慢性胰腺炎２例（１．５２％）， 十二指肠Ｂ细胞性淋巴瘤１例（０．７６％），胆总管下 端炎性狭窄１例（０．７６％），十二指肠降部巨大憩室１ 例（０．７６％），十二指肠外伤１例（０．７６％），十二指肠 化学性损伤１例（０．７６％）。 二、方法 资料来源 １９９７年１月至２００９年１０月我院对以壶腹周围 、肿瘤为主的１３２例患者实施ＰＤ，其中男７５例，女５７ 例，平均年龄５５＿３（２６～７５）岁，术前病程２７～３８４ｄ。原 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—０７９３．２０１０．０３．０１０ 作者单位：５２８４０３中山市人民医院中山大学附属中山医院肝胆外科 通讯作者：胡泽民，Ｅｍａｉｌ：ｈｕｚｅｍｉｎ６６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ 总胆红素＞３５０ ｍｏｌ／Ｌ的患者术前ＰＴＣＤ减黄 ｌｅｃ中华普通外科学文献（电子版）２０１０年６月第４卷第３期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎ Ｓｕｒｇ（ＥｔｒｏｎｉｃＥｄｉＩｉ ， 些 ！ ！ ． １周左右。全部病例由固定的高职称医生主刀实施 手术，术前均行薄层ＣＴ检查、ＭＲＩ以及血管重建， 重点判断胰腺肿瘤与肠系膜血管、门静脉等的相互 关系以评估切除的可能性和根治范围。 １．术式选择：经典ＰＤ９１例，保留幽门的胰十二 指肠切除术（ｐｙｌｏｒｕｓ ｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ＰＤ，ＰＰＰＤ）４１例，其 中保留幽门和十二指肠升部的胰十二指肠切除术 １６例；联合门静脉部分切除１例；胰肠重建＋捆绑 讨 论 ＰＤ术后并发症的确认目前尚无规范化标准，临 床统计的文献报道出人较大，但胰瘘、胆瘘、出血等 严重并发症的发生率一般在１ ８％～５４％ｔ ，而胆瘘或 和胰瘘易诱发大出血，此类出血患者的死亡率极高。 临床资料显示ＰＤ术后出血发病率为５％～１２％，而 式胰肠吻合２８例；余采用胰腺远断端套人空肠双层 伴胰瘘、胆瘘的出血患者死亡率则高达１６％～５０％ｔ３Ｊ。 因此，胰瘘、胆瘘和出血之间密切相关，它们既是ＰＤ 吻合。自结肠后上提空肠，注意空肠近端的游离要 够长，同时保证血运良好。距胰肠吻合口以下４０ ａｍ 处空肠与胃残端行胃空肠端侧吻合。 ２．吻合口支架管的放置：①胰管支架管：所有 病例术中均放置胰管支架管，即在横断胰腺组织 前，沿肠系膜上静脉走行线，以无损伤钳在胰腺上 下缘拟切除线处钳夹胰腺，将胰腺横断，切除胰十 二指肠大体标本并充分止血，再松开远断端胰腺的 无损伤钳，寻找到胰腺断端的主胰管，内置口径相 当的细硅胶管，并用３－０的Ｄｅｘｏｎ线绕主胰管“Ｕ” 形缝合固定，余胰腺断面丝线缝合止血。胰管支架 管贯穿胰肠吻合口，其中外引流１８例，永久内引流 １１４例。②胆肠支架管：１０３例肝总管内放置Ｔ管， 长臂越过胆肠吻合口。Ｔ管持续引流，术后２－６周 拔除。 ３．术后处理：①在禁食和胃肠减压期间应用八肽 生长抑素；②术后深静脉营养支持治疗，平均７．８ ｄ； ⑧术后常规使用抗酸药和联合抗炎治疗。 ４．术后评价：按照感染性、出血性、吻合口瘘性、 排空性及器官功能类并发症分类评价，其中胰瘘诊 断标准为术后持续４ ｄ以上，日均腹腔引流胰液大 于３０ ｍｌ，引流液淀粉酶大于血淀粉酶３倍并结合影 像学手段。胃排空延迟的标准为术后有影像学支持 的２周无法进食。 结 果 肿瘤性疾病术后均经过病理证实。分类统计ＰＤ 术后２周之内，合并胰瘘２例（１．５２％），１例胰瘘后 出现多系统器官功能衰竭死亡，死亡率０．７５％；１例 经非手术治疗痊愈；吻合口出血３例（２．２７％），其 中胃肠吻合口出血２例，经血管介人栓塞治愈，１例 胰肠吻合口出血经再次手术止血；胆瘘２例 （１．５２％），均经过持续引流等保守治疗痊愈；无一 例发生胃肠吻合口瘘；其他并发症如切口感染６例， 胃排空延迟２例，肺部感染１例，腹腔脓肿１例。总 体并发症发生率为１３．６％（１８／１３２），二次手术率 １．５２％（２／１３２） 术后的严重并发症，又是导致死亡的最危险因素。 据大宗胰瘘病例统计，壶腹癌切除的胰瘘率为 ２１．１％，囊性肿瘤的ＰＤ术后胰瘘发生率为３１．３％， 而胰腺癌术后胰瘘发生率６．５％，无论如何，９４．５％的 胰瘘患者都可以通过延长引流时间等保守治疗措施 痊愈，不到５％的胰瘘患者需要再次手术，单纯的胰 瘘不会影响到ＰＤ的死亡率［４１。 胰瘘是ＰＤ术后最严重的并发症之一，其发生 率为６．３％～２７％ｔ￣，一般认为年龄、术前黄疸、术中出 血量等与胰瘘发生关系不大，而胰腺解剖，包括大 小、质地和胰管粗细以及胰腺功能才是影响胰瘘发 生的主要因素。胰腺质地是导致是胰瘘发生的最危 险因素，硬质胰腺的胰瘘率为８％，软质胰腺的胰瘘 率为２７％ｔ６１。现已公认，防止ＰＤ术后发生胰瘘最重 要的干预因素是胰肠吻合时技术上的娴熟程度和外 科医师施行该手术的经验。Ｙｅｏ等嗵过多因素相关 分析发现，ＰＤ术后胰瘘发生率与外科医师行ＰＤ手 术的例数呈明显相关性，手术经验愈丰富，胰瘘发生 率愈低。本组胰瘘发生率１．５１％，低于文献报道的同 类手术的胰瘘发生率，关键还是手术医生相对固定， 拥有大量的ＰＤ手术机会，术中医生的配合娴熟，处 理胰腺残端和整个胰肠吻合精细操作，止血彻底。 胰腺残端的处理非常重要。就胰腺残端的处理 及胰肠吻合的方法，我们总结经验是：①胰腺残端的 处理：在预切断胰腺的左侧用无损伤弯钳钳夹，切除 大体标本后，松开无损伤钳，极易找出胰管，用与胰 管粗细相当的柔软硅胶管作内支架管，胰残端用丝 线缝扎止血，胰管处用Ｄｅｘｏｎ线“Ｕ”形缝合结扎并 固定支架管，确保支架管的通畅。本组除前１８例支 架管完全外引流外，其他患者采用内引流，注意胰管 内支架管不要过深，近胰断面１ ｃｍ内软胶管不要剪 有侧孔，内引流者肠内保留４～５ ｃｍ长，不要剪￣，ｌＺｆＬ。 ②空肠的处理：根据肠系膜血供及张力情况，在距 Ｔｒｅｉｔｚ韧带合适的位置横断空肠，并根据胰腺断端的 大小决定是否切开空肠的对系膜缘，为确保空肠断 端的血供及避免肠系膜过紧，全组病例的空肠近端 自结肠后上提与胰腺吻合。⑧胰腺空肠重建的技巧： 主 董 ［型堂 夔 子版）２０１０年６月第４卷第３期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎ Ｓｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．３ 采用Ｃｈｉｌｄ端端套入法。约１／３患者的主胰管在胰腺 颈部明显偏后，胰管后面仅有一层纤维被膜或菲薄 的胰腺组织覆盖，虽然胰管内放置支架管，但在实施 胰腺后壁与空肠缝合时，注意胰管处不要缝合，把这 位置安排界于针距之问。从本组１３２例ＰＤ术的 一⑧胰腺断端游离段坏死脱落的可能性。本组病例中 ２例胰肠吻合口断端发生后期出血，我们认为均为 胰腺游离段细小血管结扎后坏死脱落所致；④胰瘘、 胆瘘和血管的骨骼化均可能导致术后血管腐蚀和假 性动脉瘤破裂出血。有效的预防措施可最大限度地 减少ＰＤ术后出血的发病率。对消化道应激性溃疡 出血的预防可采取常规措施，并及时处理已发生的 腹腔感染、胆瘘、胰瘘等并发症。手术区域和吻合口 的出血重在术中预防：①结扎或和缝扎血管分支，对 较大血管离断结扎应保留残端一定的长度；②完整 切除胰腺钩突，并可靠结扎肠系膜上动静脉血管的 细小分支；⑧胰肠捆绑式吻合之前应可靠结扎脾动 静脉与胰腺游离段之间的血管分支，缛式缝合胰腺 经验来看，对于胰管不扩张的患者，胰腺残端的无损 伤钳钳夹，在切除胰十二指肠后松开无损伤钳都能 发现胰管，成功放置相适应的内支架，至于胰腺残端 空肠吻合，主要依据胰腺残端情况而定，我们认为不 强调方式、方法，关键在于吻合的满意度。 胰管支架管的内外引流是防止胰瘘的重要条 件，至于内外引流的差别，我们认为完全外引流的安 全ｌ生大，但体液丢失较大，往往要待３周以后才能拔 管，患者恢复慢。本组内引流患者的术后外引流液 少，康复明显较快，而且胃肠功能恢复也比外引流组 快。我们强调内引流者必须放置胆肠支架管，以减 轻胰肠、胆肠吻合口内的压力。 涉及ＰＤ术后生长抑素的应用研究报道很多。 在实施外引流的前ｌ０例患者，我们常规使用善宁 断端，并最大限度保留断端血供；采用捆绑式胰肠吻 合时应注意捆绑的松紧度，尤其是质地柔软的胰腺 不应捆绑太紧；④可在术中通过胃的断端检查吻合 口是否出血，由此可杜绝因吻合器质量及操作不当 １ ２ ３ ４ ５ ６ 引起的胃肠吻合口出血。 参考文献 （醋酸奥曲肽注射液）１４ ｄ，从０．１ｍｇ ｑ６ｈ逐渐递减 至ｑｌ２ｈ，观察发现胰液的量逐渐增多，而一旦停用 善宁，胰液的引流量显著增多，说明生长抑素能明显 减少胰腺的外分泌；因此，外引流的后期患者和内引 流的患者，善宁常规为０．１ｍｇ ｑ６ｈ至ｑ８ｈ，术后使用 ７ ｄ，经治１１８例患者仅１例发生胰瘘。总体上说生 长抑素的使用能一定程度防止胰瘘的发生，但胰瘘 仍是ＰＤ术后严重和致命的并发症，积极的围术期 支持治疗、良好的胰肠吻合和胰管内放置支架管是 预防胰瘘的关键。 胆瘘的发生率较低（０．８％）嗣，常伴胰瘘，危害 常大于单纯的胰瘘，其发生常与吻合针距过于稀疏 或吻合张力大有关。在预防胆瘘方面，我们的体会 是：①保留的胆管不应游离过多，确保其断端的血 供；②胆肠单层间断缝合，合适的间距；⑧常规自肝 总管放置Ｔ管，长臂过胆肠吻合口。Ｔ管引流实际上 可以引流部分胰液和胆汁，减轻胰胆液对各个吻合 口的刺激，或远隔部位的胰酶激活也减轻对胰肠吻 合口的刺激。 ＰＤ术后出血来源主要是胃十二指肠动脉１９１，术后 ２４ ｈ的早期初出血和后期出血率分别为３６％和 ６４％，主要与下列因素有关：①手术创伤致消化道应 激性溃疡出血可能；②复杂和特殊的解剖位置，尤其 残留胰腺钩突部的出血。本组病例无术后创面的大 出血，与我们完整切除钩突部和逐一结扎其与肠系 膜上动静脉和门静脉之间的细小血管分支有关； 胡泽民，余元龙，周载平，等．胰十二指肠切除术ｌ３２例严重并发症的防治［Ｊ／ＣＤ］．中华普通外科学文献：电子版，２０１０，４（３）：２２４—２２７