单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 工序名称 施工单位 施工日期 质量标准 堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求 清除结合部表面杂物，并将结合部挖成台阶状 基面清理包括堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.3～0.5m。老堤加高培厚的清理尚应包括堤坡及堤顶等 年 月 日～ 年 月 日 合格数 合格率 检查（测）记录或备查资料名称 1 表层清理 主控项2 目 堤基内坑、槽、沟、穴等处理 3 结合部处理 一般1 项目 清理范围 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 施工 单位工序质量等级评定为： 自评 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 监理 机构工序质量等级评定为： 复核 评定 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日
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