药剂科

 1.2.5.1 《国家基本按照用床应临药物《国家和指南》方物处基本药集》及医疗机构理用管药品使有关规定，规范医师处方行为，物确保基本药合的优先理使 用。主控：药剂科 【C】 《国家基本药物临床应用1.有贯彻落实指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及 监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 C12 药剂科 C1落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。 C2优先合理使用谨本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录 C”，并【B】符合“国家基本药品目录列入医院用药目1. 录，有相应的采购、库存量。主管职能部门定期对优先使用国家2.基本药物情况进行总结分析、调整反 馈，满足基本医疗服务需要。 B12 药剂科 Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表 B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。 A 药剂科 A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与主控：药剂科 】【C放射严格执行麻醉药品、精神药品、1.性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制 度和程序。精神药品、有制度规定麻醉药品、放2.射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区 域、识别标志和贮存方法的相关规定。 相关员工知晓管理要临床各科室 医务科2 Cl 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品使用管理 制度麻醉药品、精神药品、C2 医疗用毒性药放射性药品、品及药品类易制毒化学品标识等特殊药品存放区域、 和贮存方法的相关规定抽查相关人员的知晓及C3 执行情况 管理规章制度。 求，并遵循。3. 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 医务科 评价、B 督查表定期分析、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整 改反馈函 【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识 95%。和贮存方法相关规定，符合率≥ 3.5.1.2 解对高易混淆似、看似）、一剂规品多或多病在品如型药则必须区储存，做到专柜加锁，药有高危品的标识，做到全院标警统一“示 识”。 主控：药剂科 C】【化疗药物等特殊药有高浓度电解的规 定。对包装相似、听似、看似药品、一品2.多规或多剂型药物的存放有明晰的 。“警示标识”，符合率≥90%具备识别技相关员工知晓管理要求、3. 能。 药剂科1、2 临床各科室3 Cl 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定 C2 现场查看“警示标识”符合率≥90％ C3 开展培训的资料、抽查员工知晓率及执行情况 浓度电（听质、质、1.品的存放区域、标识和贮存方法临床各科室 A 现场查看存放区域、标识和贮存方法符合率≥95％ C”，并【B】符合“职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 护理部 B 职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 A【】符合“B”，并（听在病区储存高浓度电解质、易混淆似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符 95%合率≥。 临床各科室 A 现场查看，且全院统一“警示标识”，符合率≥ 95％。 4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。 4.10.3.1 根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。 主控：药剂科 【C】 1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。 2.有中药质量调剂、煎煮等环节 实行质量控制。 3.落实药物不良反应监测报告制度。因医疗资源限制，中药房和煎药室实4.行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 Cl 药学部机构设置图 C2 中药质量管理的相关制度 C3 药物不良反应监测报告制度 药剂科 中医理疗科中药如 外包，提供合同抽查相关人员对岗位C5 职责的知晓情况 管理的相关制度，对采购、验收、贮存、煎药室、 C4 中药房、中药库药师岗位职责， 【B】符合“C”，并 1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 职能部门依据合同对外包服务实行2. 监管。 中药药剂科对中药房、B1 煎药室、中药库等监督检药剂科 查、评价、分析、反馈表 药剂科对外包服务监B2 管记录 B”，并】符合“【A中药供应满足临床需要，患者对煎药 满意度高。 数据或实例显示，临A 药剂科床、患者对中药供应或煎 药满意度高。． 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 4.14.1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4.14.1.1 事设立药医院管理与药物治疗学管药剂科 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》药剂科 医务科3 C1 成立药事管理与药物的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 治疗管理组织文件，管理组织章程，制度、职责 C2 药事管理组织机构图，药剂科工作制度、职责 C3 体现医务部门参与药物治疗相关管理的组织、制度：抗菌药物临床应用管理工作组、药品不良反应监测小组、合理用药管理小组、“特殊管理药品”管理小组 理组织。主控：工作由药剂科门负责。 2.药剂科门负责 【B】符合“C”，并 1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 药剂科 医务科2 B1 药事与药物治疗管理组织4次会议记录及相关资料 B2 完善制度，明确职责，建立协调机制 【A】符合“B”，并 有药事管理工作计划和年度工作总1.结。 能够体现药事与药物治疗管理的持2. 续改进。 药剂科 A1 药事管理工作计划和年度工作总结 A2提供体现药事与药物治疗管理的持续改进效果 案例 4.14.1.2 设科院医药剂部合卫生臵符《二、三级综合门药学部医院试（标基本准行）》中“二级剂药院合综医科门基本标准” 的要求。 主控：药剂科 【】C坚药剂科的分区应当以病人为中心，1.持统一管理及整体性原则，确保其功 能与任务的落实。应2.药剂科的面积、布局和流程合理，当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条 款的要求。 药剂科2 总务科 C1 药剂科机构设置资料 C2 提供药品调剂室、药品库布局及面积资料；现场查看药剂科办公室、药学信息室、临床药师办公室、药品质量控制办公室等 ”，并CB【】符合“麻醉与第一类精神药品储存符合要求 等。 药剂科 B 现场查看麻醉、一类精神药品储存（药库、药房、临床科室）条件及安全防护设施 ”，并BA【】符合“开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部 门的批准文件。． 药剂科 A 《医疗机构制剂许可证》、自制制剂批准文号批件，现场查看制剂室的 厂房、设施、设备。 4.14.1.3 能根据院功医配任务及规模，技专业学备药岗位职术人员， 责明确。 主控：药剂科 【C】 1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准” 中相关条款的要求。药学专业技术人员数量不得少于医2. 。8%院卫生专业技术人员总数的 ”，并【B】符合“C1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。 2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规 定。3.药剂科门负责人具有本科及药学中 级及以上技术职务任职资格。 药剂科 Bl 药剂科药师花名册、统计分析 B2 药剂科人才培养计划、考核办法，药师继续教育计划、记录、考试、考核、分析 B3 药剂科负责人资料 药剂科 人力资源部 C12 药剂科药学技术人员资格证、毕业证、花名册、统计表 【A】符合“”，并B医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基 本标准”中相关条款的要求。 药剂科 A临床药师花名册、培训证 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 主控：药剂科 【C】 1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采 购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目4.录”中的药品有适宜的储备，每年增 5%。减调整药品率≤使用的制剂经过批销售、5.医院配制、 准。35采购抗菌药物品种原则上控制在6. 。15%种± 药剂科 C1 药品遴选相关管理制度，药品处方集及基本用药目录 C2 抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理制度 C3 药品采购供应相关管理制度、流程，供应商帐户管理制度，资质证明材料；现场查看各临床科室 有无私自采购药品情况《基本用药供应目录C4 统计分析》，近年品种调整率。 C5 如开展制剂生产提供药品制剂批文、《制剂生产许可证》，无未经批准生产情况 抗菌药物采购品种备C6 案资料，品种目录。． 【B】符合“C”，并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。 以上药2.定期评估药品储备情况，85%日，定期评10～15品库存周转率少于估，有分析报告和提出改进措施。 3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。 药剂科 Bl 药品采购供应制度、药品采购供应制度；药剂科对制度执行情况检查记录、总结分析（每年两次）B2 药品储备制度：包括每半年检查一次，统计周转率，有分析报告、改进措施 B3 同C6 ”，并A】符合“B【无违规采1.药品采购规范、储备适宜， 购。 35种。2.采购抗菌药物品种≤ 药剂科 A1 药品半年、全年库存盘存表；医院监督审计部门检查执行情况及总结 （每年两次）C6 同A2 4.14.2.2 建立药品质量监控体系，有效 控制药品质量。 主控：药剂科 【C】由主管药师及以上人员负责药品质1. 量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质 量报告途径与流程。保证每3.有药品验收相关制度与程序， 个环节药品的质量。 药剂科 药剂科质量管理组织C1 图、职责药品质量管理制度、C2 药品质量问题报告流程药品验收相关制度与C3 药房、病区）程序（药库， C”，并【B】符合“有制度保证药品质量监控人员工作1. 的独立性。调剂室药品质量进行抽2.定期对药库、 检，合格率达99.8%。每月对各临床科室备用药品的管理3. 与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药4.品管理检查情况进行分析、总结，落 实整改措施。 药剂科 B1 药检室设置及人员资质，制度中应体现在医院对药品质量具有独立裁决权 B2 药库、调剂室药品质量检查记录、药检室抽检检验报告单，药检所定期抽检报告单 B3 急救等备用药品管理制度、每月检查记录、基数表 B4 药品、备用药品检查记录分析，整改措施 【A】符合“B”，并 1.医院有药品质量监测网络（平台）。 。100%库房发出药品质量合格率2. 药剂科 微机中心 Al 药品质量监测网络及相关职责、制度（包括监测员职责，监测员应涵盖药库、药房、各病区等）、药剂科指定专人负责药品 质量管理（职责）库房发出药品验收、A2 验发制度及记录．

4.14.2.3 制药品贮存有贮存药品的度，设施与设场所、规关合备符有 定。 主控：药剂科 】【C定期对库存药1.有药品贮存相关制度， 品进行养护和质量检查。药品贮存基本设施与设备符合符合2.卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的 要求。有药品效期管理相关制度与处理流3.程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理， 有控制措施和记录。各环节贮存的高危4.有高危药品目录， 药品设置有统一警示标志。消毒剂等药品与内5.外用药、防腐剂、 服药、注射剂分区储存。外观或外包装相似的药品药品名称、6. 分开放置，并作明确标示。供应计算机管贮存、7.实行药品采购、理，药品库存量及进出量、调剂室库 存量及使用量定期盘点、账物相符。 药剂科 护理部 总务科 C1 药品贮存相关制度、养护记录表、库存质量巡查记录。 C2 药品库存分区平面图，设备设施清单、设备设施运行记录 C3 药品效期管理相关制度与处理流程、过期、不适用药品控制措施和记录；现场查看近效期药品标示及存放，过期药品、变质等不适宜药品的管理C4 高危药品目录、现场查看统一警示标示 C5 现场查看药品储存分区管理 C6 易混淆药品目录，现场查看易混淆药品摆放与统一标示 C7 现场查看药品管理系统，药库、药房药品管理制度，药品盘存表 ”，并C【B】符合“药库管理由药学专业人员负责，科室 或病区备用药品应指定专人管理。 药剂科 B 药库管理人员资质材料，临床医技科室药品管理人员汇总表（应与各病区相符） A 入库验收记录弋条形 码管理等可追溯措施 B”，并】符合“【A药品管理资料完整、药剂科 详实，有可追溯 措施，如实行条形码管理。 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 4.14.2.4 “特殊管理执行管理的有药品” 关规定。 主控：药剂科 【C】 麻醉药品、精神药品、医用毒性按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。 有“麻、精”药品实行批号管理的制3.度与程序，开具的药品可溯源到患者。有“特殊管理药品”的应急预案。4. ”，并【B】符合“C “特殊管理药品”药剂科1 手术室1.药剂科定期对检查， 次。至少每月1各相关科室有相应的“特殊管理药2. 品”管理制度，并严格实行。 药剂科 护理部 门诊部 保卫科 C1“特殊管理药品”管理制度 C2“麻、精”药品管理制度中体现三级管理和“五专”管理的制度与程序 C3“麻、精”药品实行批 号管理的制度与程序“特殊管理药品”的应C4 急预案 “特殊管理药品”检查Bl 科室（护理部、手术室、手术室等需备用或使用）有相应的“特殊管理药品”管理制度，检 查记录 2 临床各科室2 1次记录每月B2 各相关药品、1.放射性药品等“特殊管理药品”医务科 ”，并B】符合“A【“特殊管理药品” 药剂科 管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。． “特殊管理药品”各环A节持续改进措施、原始记 录 4.14.2.5 救急对全院的进用药品等备确行有效管理， 保质量与安全。 主控：药剂科 【C】 有存放于急诊科、病房（区）急救室1.（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充， 损坏或近效期药品及时报损或更换。 药剂科 临床科室 Cl 急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程 C2 药剂科与相关科室应留存急救等备用药品基数申请表及基数变更申请表。各病区应指派专人负责管理药品，现场查看使用、补充、检查记录 ”，并 C【B】符合“药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 药剂科 B 急救等备用药品检查记录，分析总结、整改措施 【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式， 保障抢救时及时获取。 药剂科 临床科室 A 各科室备急救药品管理规范 4.14.2.6 剂调品实落药遵守药品制度，调剂操作规程，剂品调药障保 的准确性。 主控：药剂科 【C】按《医疗机构药事管理规定》和《处1.方管理办法》等有关规定制定药品调 剂制度和操作规程。认真审核处方或用药医2.药品调剂时， 嘱后调剂配发药品。不需要使用的药品定期（区）3.有病房办理退药的相关规定，对退药进行有 效管理，确保质量并有记录。244.为急诊科及病房应急用药，提供 小时×7天的药学调剂服务。 药剂科 总务科 Cl 按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》制定相应药品调剂制度和操作规程 C2 与医师沟通函、处方干预记录 C3 退药管理规定，退药记录 C4 急诊药房24小日寸值班制、排班表 ”，并】符合“【BC有措施避免药品分装，如需药品分1.装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批 号、效期和分装日期。口服制剂药品实行单剂对病房（区）2. 量配发，注射剂按日剂量发药。 药剂科 B1 避免药品分装措施，药品拆零操作规程，分装记录 B2 病房用药调配流程 【A】符合“B”，并 职能部门对调剂工作督导检查、追踪 评价，持续改进调剂工作。． 药剂科 A 药剂科定期检查、评价、反馈、整改记录，持 续改进调剂工作 4.14.2.7 与制剂的配制关符合有使用 规定。药剂科 【C】 1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制 剂量的设施、制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制 剂方可在医院之间调剂使用。 C”，并【B】符合“药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐 全。 药剂科 B 制剂成品质量检验记录、原始记录及复核记录、药检人员资质 药剂科 C1 《医院制剂许可证》、批准文号、制剂质量标准C2 医院制剂室设施、设备清单管理制度名称、人员名单 C3 调剂使用于批文 （可选） 主控：质量标准。设备和管理2.有保证制剂质 BA】符合“”，并【有制剂质量改进措施和召回制度，有 原始记录。 药剂科 A 制剂质量改进措施和制剂召回制度、原始记录 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 4.14.2.8 要床临需根据营展开的肠外药害危养液和药脉等物静用规符配调应合 定。 （可选） 主控：药剂科 C”，并【B】符合“有卫生行政部门颁发的准予集中调1. 配的许可证或批复件。2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用 药者定期分析、总结，能有效干预。；二级库账物相符3.处方合格率＞99% 率＞99.9%。 药剂科 护理部 Bl 静脉用药调配中心许可证及指批文 B2 肠外营养液和脉用危害药物调配工作培训制度和培训计划、内容、考试、考核、资格证；不适宜用药分析、总结，干预措施。B3 处方合格率、二级库账物相符率统计表 【C】 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、 有措施。 药剂科 护理部 C 静脉用药配制与使用管理制度、操作规程，培训制度，培训、考试、考核、检查记录 【A】符合“B”，并 有输液质量问题和输液严重不良反1. 应报告相关规定。药剂科对临床出现的输液质量问题2.和患者用输液后的严重不良反应有分 析报告、改进措施。． 药剂科 A 输液质量问题和输液严重不良反应报告制度、输液质量问题和输液严重不良反应报告登记表、分 析、总结、改进措施 4.14.2.9 管召回有药品 理制度。 主控：药剂科 】 【C1.有药品召回管理制度与处置流程。 劣药品时，按规定及时报告2.发现假、有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 及时追回调剂错误的药品。3. 4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与 流程。 药剂科4 医务科 C1 药品召回管理制度与处置流程 C2 假、劣药品召回记录、收集保留所有原始记录 C3 药品调剂管理制度、调剂差错事故管理办法与处理流程，调剂差错登记、处理的过程及结果记录 C4 假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 ”，并】符合“【BC1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。 对调剂错误及时分析原因，有整改措2. 施。 药剂科 Bl 假、劣药品记录本 B2 调剂错误记录、原因分析、改进措施 【”，并BA】符合“有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节 管理，保障用药安全。 药剂科 A 假、劣药品和调剂错误记录本（原因分析、改进措施） 4.14.2.10 管应建立药品与理信息系统，息信整医院体 系统联网运行。县医院（可选， 必选） 主控：药剂科 【C】 1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。 2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、 处方点评分析统计等。 微机中心 药剂科 Cl 药品管理软件系统截图；现场查看 C2 联网医生工作站，药品查询系统 C3 处方点评分析统计系统、联网的药品查询系统、药库信息管理系统 C”，并】符合“【B有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更 新。 药剂科 微机中心 B 合理用药监控软件系统 】符合“【AB”，并对抗菌药物等实通过用药监控系统，1.行计算机处方权限与用药时限管理。 有对改进措施落实情况有追踪评价，2. 持续改进的成效。 微机中心 药剂科 A1 计算机用药监控系统 A2 抗菌药物等合理用药评价（改进措施） 4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范 处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。． 4.14.3.6 《处药师应按照对方管理办法》宜进处方行适调配发性审核、对临床不合药，有理用行药进医院有效干预。机监督的可行 制与措施。 主控：药剂科 【C】 1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 按有关规定做到3.调剂处方流程合理，“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.发出的药品标有用法用量和特殊注 意事项。发药时对患者进行用药交代和用药5.指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 设有用药咨询窗口（台），有主管药6.师及以上人员提供合理用药咨询服务。药师依据住院医嘱单按照处方管理，7.完整的用药医嘱作为调剂的依据，确 保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程 序，并执行。有针对性的药学对药师进行定期的、9. 技能培训。 C”，并】符合“【B定期进有差错分析制度和改进措施。1. 行差错防范培训。 2.调剂室年出门差错率≤0.01%。由专职药学人员为患者提供用药咨3.询，有咨询记录，并针对患者咨询的 常见问题开展合理用药宣传工作。药师应在处方药品调剂之前对处方4. 或用药医嘱的适宜性进行审核。 药剂科 Bl 差错分析制度，发生差错分析、改进措施、针对差错防范培训资料 B2 差错统计分析表 B3 用药咨询记录、合理用药宣传资料 B4 处方审核制度，流程；现场查看 药剂科 门诊部 Cl《处方管理办法实施细则》 C2 药师与医师沟通记录，处方干预记录 C3 调剂操作规程，现场查看及抽查处方 C4 现场查看 C5 特殊人群服务指南 C6 用药咨询制度，咨询记录 C7 住院调剂操作规程 C8 调剂差错与事故管理制度及处理流程，差错登记 C9 药剂科人才培养计划，科室学习制度，培训、测试记录 BA【】符合“”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续 改进效果。 药剂科 医务科 门诊部 A 临床合理用药检查、分析、总结、改进措施及改进效果 4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调主控：药剂科 【C】 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的 药物不良反应，应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定 上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 2、3 、药剂科1临床各科室 4 、、23 C1 药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度、药品不良反应与药害 事件监测报告程序非预期（新发现）的、C2 严重的药物不良反应登记本、药物不良反应报告 表 严重用药错误记录本C3 发生的药品不良反应C4 或药害事件在病历体现 查、处理程序。 并有原始记录。3.发生严重药品不良反 【B】符合“C”，并 有鼓励药品不良反应与药害事件报1.告的措施。 有整改2.对严重用药错误报告有分析， 措施。 药剂科 B1 药品不良反应与药害事件报告的奖惩措施 B2 药品不良反应与药害事件的分析评价及整改 B”，并【A】符合“建立药品不良事事件统一管理。 药剂科 微机中A 药品不良事件网上报告系统 件报告信息平台，与 医疗安全（不良）心 4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4.14.6.2 有完善的突发事件药事管理药学应急预案，执可熟练人员 行。 主控：药剂科 【C】 1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 有本院的突发事件医疗救治药品目2. 录。 药剂科 医务科 C1 突发事件药事管理应急预案 C2 突发事件医疗救治药品目录 】符合“C”，并B【1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 2.应急药品具有可及性和质量保证。 药剂科 B1 应急预案、预案流程和岗位职责培训及培训记录、应急预案的演练记录 B2 应急药品储备（专区、集中），数量和质量完好，有管理记录 【A】符合“B”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应 急药品的保障方案。 药剂科 A 大规模调集应急药品的保障方案 药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。4.14.7 4.14.7.1 为以开展病人以合理用中心、临药为核心的 床药学工作。县医院主控：药剂科 【C】 1.有根据《医疗机构药事管理规定》，名临床专职药师，有工作1 至少配设 制度和岗位职责。以适当的形式为全院医务人员提供2.适时的药物相关信息和咨遴选的参 考。 药剂科 Cl 临床药室工作制度和岗位职责，临床药师培训合格证 C2 临床药品信息分析，宣教措施 （可选， 必选） 询服务，将药品信息分析作为医院药品 ”，并 【B】符合“C开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析；并参与临床路径与单病种 质控工作。 药剂科 医务科 Bl 处方点评、药物临床应用评价、临床用药监测结果与用药分析；参与临床路径与单病种质控工作记录 B【A】符合“”，并临床药师按有关规定参与临床药物治 。疗相关工作的时间≥85% 药剂科 Al 临床药师工作记录 4.14.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 4.14.8.1 具任和由科主员的人资备质与质量成组的组小全安管理安与量责负质 全管理工作。 主控：药剂科 C【B】符合“”，并 1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 药剂科 Bl 质量和安全管理的员工管理基本知识和基本技能培训教育 B2 对每季度检查情况进行分析、总结、提出整改建议，向临床通报。 ”，并】符合“A【B运用质量管理工具开展药事质量管理 改进工作。． 药剂科 A 利用管理工具开展药事质量管理改进工作，记 案例PDCA录及 4.14.8.2 明对药剂科有安量与确的质科全控制指标，期开室能展定解读评价活动，持续评价结果，理管改进药事 工作。 主控：药剂科 【B】符合“C”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安 全性监测的结果，提出整改措施。 B”，并【A】符合“主动征求临床科室对药学工作的意1.见和建议，开展外部评价。 2.临床科室和患者满意度高。 药剂科 质控办 临床科室、患者对药A1 学评价提供数据或案例显示A2 临床科室和患者满意度 高，满意调查表 药剂科 质量及安全控制指标B 进行分析、评价、整改措 施 【C】1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 2.科室开展定期评价活动。 组的质量与/3.相关人员知晓本科室/ 安全控制指标要求。 药剂科 药剂科质量与安全控Cl 制指标药剂科各部门每月、C2 药剂科每季度开展评价 活动及记录抽查相关人员对本科C3 室质量与安全控制指标 知晓情况 【C】 1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质 量和安全管理。对本2.定期召开质量与安全管理会议，部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分 析，每季度至少一次。 药剂科 C1 质量与安全管理制度，质量与安全管理组组结构图、职责 C2 质量与安全管理小组会议资料、督导检查记录