甲方（_____人）：_________（姓名、住址）
乙方（_____人）：_________（姓名、住址）
甲乙双方就______________（被_____人姓名）达成协议如下：
第一条 被_____人的基本情况
（写明：被_____人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）
第二条 _____人_________是_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，_____人为夫妻双方），住在_________市_________区（县）_________街_________号。
第三条 _____人_________的基本情况（写清楚_____人的健康、财产等_____法规定的条件）符合_____的条件。
第四条 _____人的基本情况（写明_____人的姓名或者名称，为什么要_____的理由）。
第五条 _____人_________保证在_____关系存续期间，尽扶养被_____人之义务。
第六条 甲乙双方在本协议签订后_________日内，到_________民政局办理_____登记手续。
本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。
甲方：_________（签字、盖章） 乙方：_________（签字、盖章）
_________年_________月_________日 _________年_________月_________日
说明
_____协议是指_____人与_____人之间达成的有关_____被_____人的权利义务关系的协议。_____的依据是《中华人民共和国_____法》。根据《_____法》的规定，_____是确立拟制血亲关系的重要途径。因此，_____必须符合一定的条件，_____不得违背计划生育的法律、法规，以充分维护_____人与被_____人的合法权益。
根据《_____》第4条规定，被_____人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被_____：①丧失父母的孤儿；②查找不到生父母的弃婴和儿童；③生父母有特殊困难无力抚养的子女。
_____人应当同时具备下列条件：①无子女；②有抚养教育被_____人的能力；③年满三十五周岁。
_____人的条件是：①孤儿的监护人；②社会福利机构；③有特殊困难无力抚养子女的生父母；④生父母_____子女，须双方共同_____。生父母一方不明或者查找不到的可以单方_____；⑤_____人不得以_____子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。
签订_____协议应当注意的问题有：
（1）_____协议由_____人和_____人双方签订。_____人_____与_____人_____，须双方自愿。_____年满十周岁以上未成年人的，应当征得被_____人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其_____，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人_____未成年孤儿的，须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意_____、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国_____》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以_____继子女（见《_____法》第14条）。无配偶的男性_____女性的，_____人与被_____人的年龄应当相差40周岁以上，但如果_____人_____三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨_____三代以内同辈旁系血亲的子女，还可以不受_____人无子女的限制。
（2）登记与公证。这不是_____的必须程序。_____查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。_____应当由_____人、_____人依照《_____法》规定的_____、_____条件订立书面协议，并可以办理_____公证；
_____人或者_____人要求办理_____公证的，应当办理_____公证。
（3）孤儿或者生父母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方_____未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。_____人、_____人要求保守_____秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露。
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