上诉人：_____________民族：_____________性别：_____________职务：_____________工作单位：______________
住址：__________________电话：_____________
被上诉人：______________民族：_____________性别：_____________职务：_____________工作单位：______________
住址：_____________电话：_____________
上诉人因_____一案，不服_____人民法院_年_月_日字第号，现提出上诉。
上诉请求：________________
上诉理由：________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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