委托人：
住所地：
被委托人：
委托事项
对＿＿的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由
20＿＿年4月29日下午，＿＿在由＿＿承建的＿＿工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，＿＿被送往邯郸市第五医院治疗，经医生诊断为：
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。
现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。
为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对＿＿的伤情进行伤残鉴定。
委托人：
＿＿＿＿年＿月＿日
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