致： (监理机构)
验 收 申 请 报 告
]验报 号) 合同编号：
工程项目已经按计划于年月日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备 就绪，现申请验收。
□合同项目完工验收 □阶段验收 □单位工程验收 □分部工程验收
附件：⒈ 零星未完工程施工计划。 ⒉ 缺陷修复计划。 ⒊ 验收报告、资料。 ⒋
验收工程名称、编码
申请验收时间
承 包 人： (全称及盖章) 项目经理： (签名) 日 监理机构将另行签发审核意见。 期： 年 月 日
监理机构： (全称及盖章) 签 收 人： (签名) 日 期： 年 月 日
说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、 发包人、设代机构各 1 份。
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