特困医疗救助申请书

　　________县________村民________户，因________、________兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹________，以及长辈________、________见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：

　　一、房产分割：原有房产位于________，共计________平方米，包括已建________多平方米以及旧房子及空地________多平方米。已建________多平方米外加空地共计________平方米归大儿子________，房屋位置如下：东与________房屋相邻，南是自家晒场，西边________房屋，北靠大路(其中________部分为________家做正门用，不准建房，影响________家采光)。其余的旧房子以及空地共计________平方米归________所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西________房屋，北靠________。

　　二、父母的赡养协议：

　　1、口粮(每月所需大米)由________承担，现有两块山地归________管理，所得款项均由________支配，如果________不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。

　　2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中________承担所需费用的，________承担所需费用的。

　　3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。

　　4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。

　　三、本协议共2页一式四份，父和母、________、________、________各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

　　立协议人：

　　立协议人：

　　父亲：________________

　　大儿子：________________

　　母亲：________________

　　_二儿子：________________

　　见证人：

　　女儿：________________

　　见证人：

　　郭下村村委会：_____________

　　________年________月________日

　　附：1、房屋平面图一份：阴影部分何1所有，空白部分何2所有

　　2、土地证上的平面数据图

　　希望一份关于分家协议和证明申请书的范本对你有帮助。