尊敬的x老师：
我是x级学生(姓名)，学号 ，因(事由)需请假，离校时间x年xx月xx日点分，预计返校时间 年 月xx日 点，离校期间联系方式 。本人已接受主任的`安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
此致
敬礼!
学生：
20xx年xx月xx日