帕金森病初始治疗如何选择
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发布时间：2024-10-22 08:07
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时间：2024-10-22 17:50
帕金森病(PD)是第二常见的神经系统变性病，仅次于阿尔茨海默病，预计2030年全球PD患者人数将达900万人，了解目前已有药物以及未来潜在治疗药物有助于PD患者的治疗。那么，对于不同的PD患者，初始治疗应该选择何种药物?近期BMJ杂志发表一篇综述，回顾了目前已有的初始治疗选择药物及尚在研究中的一些药物。
病理生理学和流行病学
PD的患病率约为0.3，60岁以上人群则增至1，PD的发病率约为8-18/10万人年。通常50岁以后发病，发病高峰期在60岁以后，既往研究显示男性发病率高于女性。
PD的发病机制主要为：细胞变性、多巴胺能缺陷。诸多研究致力于探索神经元变性死亡的机制，以期开发神经保护性药物延缓或阻止变性过程，目前该领域已有多种药物处于研发过程中。另一方面，目前症状性治疗主要为多巴胺替代治疗以改善运动症状。而不管应用上述哪种治疗策略，PD患者早期治疗必须包括患者教育、支持、指导用药及非药物干预等。
神经保护性药物治疗
尽管雷沙吉兰、普拉克索及罗匹尼罗等药物相关研究尚未提示明确的神经保护性治疗获益，但神经保护性药物研究仍在继续，且涉及诸多不同途径，比如减少氧化应激、改变凋亡途径、诱导神经营养因子产生、调节细胞信号传导等。
1、谷胱甘肽：
已有研究显示氧化应激的增加可能会导致多巴胺能神经元死亡，因此谷胱甘肽作为抗氧化剂用于PD的研究。口服谷胱甘肽并不能通过血脑屏障，目前已有研究尝试通过其他机制增加谷胱甘肽的作用。一项I期临床研究正在评估经鼻给药谷胱甘肽的安全性和耐受性;另一项研究试图通过饮食补充的方式增加谷胱甘肽的浓度。
2、尼古丁：
吸烟者PD发生率较低，研究显示尼古丁或可改变钙相关信号通路以及免疫应答系统，从而减少或阻止神经元损伤。一项RCT研究正在评估PD患者接受尼古丁透皮贴剂治疗52周的疗效，其主要终点为治疗前后UPDRS(帕金森氏病综合评分量表)评分的改变。
3、吡格列酮：
研究显示吡格列可减少小胶质细胞激活以及氧化应激，恢复线粒体功能。由于吡格列酮可抑制MAO-B活性，因此尚不清楚其具有真正的神经保护性作用还是只是反映了抑制MAO-B活性的效果。
4、粒细胞集落刺激因子：
尽管粒细胞集落刺激因子常用于治疗白细胞减少症，但一项PD小鼠研究显示其可发挥长期的神经保护作用，改善动物的运动功能。可能作用机制包括抗凋亡、减少炎症反应以及诱导神经发生等。
5、GM608：
GM608是一种内源性人体细胞阶段出现的神经调节和信号相关肽，目前一项II期RCT研究正在评估静脉GM608作为PD神经保护性药物的疗效。
6、体育锻炼：
动物模型显示锻炼可诱导脑源性神经营养因子产生，发挥潜在的神经保护作用。有关不同类型锻炼形式的人体研究正在进行中，包括中等强度或剧烈强度的跑步机运动、快走或模拟单车运动等。一项系统综述显示跑步机运动可改善患者步态异常，然而运动量及持续时间尚不明确。
7、手术：
动物研究显示在药物消融术或DBS术后可出现多巴胺能神经元存活改善。
帕金森病症状性治疗：非运动症状
非运动症状可在PD极早期出现，常见的包括抑郁、疲劳、睡眠和觉醒障碍;其对患者生活质量的影响比运动症状更突出。
1、抑郁：
对抑郁症状显示治疗“有效”或“临床有用”的两种药物是普拉克索和文拉法辛。三环类抗抑郁药物被认为是“可能有效”或“可能临床有用”。而其他药物和TMS治疗目前均显示证据不足。有意思的是，认知行为疗法显示“可能有效”，但仍待进一步研究证实。
2、疲劳：
可考虑治疗疲劳的药物包括哌甲酯和莫达菲尼。由于目前的研究时间尚没有超过8周，因此目前药物疗效仅限于短期治疗有效。基于此目前认为两者治疗疲劳的疗效“证据不足”，尚需进一步研究证实。
3、睡眠障碍：
目前在研究的药物包括培高利特、卡比多巴-左旋多巴、艾斯佐吡克隆以及褪黑激素。所有药物其目前疗效均显示“证据不足”。然而，褪黑激素是个例外，其对失眠的PD患者“可能有用”。对于睡眠猝倒发作，目前尚无高质量的RCT研究，有3项评估促醒药物的RCT研究，但结论不尽一致。
4、其他非运动症状：
没有高质量的RCT研究评估REM行为障碍和焦虑疗。针对其它非运动症状的治疗药物的效果均不显著。
展望及结论
帕金森病是一种有多种治疗选择的复杂疾病，尤其是在疾病早期阶段。患者初诊为PD时，就需要了解两种不同的治疗方法――神经保护疗法以及针对神经递质功能的症状性治疗。许多情况下，治疗策略需要考虑何时开始治疗及需要治疗哪种症状。这需要根据患者残障程度和治疗目标讨论治疗的利弊。随着患者疾病的进展，治疗终点可能会发生变化，而需要其他药物或补充药物治疗。
基因和细胞疗法是有创性的，目前仅考虑用于中晚期PD患者。在未来，一旦明确潜在疗法的安全性、耐受性以及疗效，临床医生将会在疾病早期进行干预，同时给予症状性治疗和神经保护治疗。
